KOMP.

KMB 2 PRODI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SULTAN AGENG
TIRTAYASA
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
LATIHAN ROM PASIF-AKTIF

SCORE
PROSEDUR TINDAKAN/BUKTI 1 2 3 4 5
Pengertian Latihan gerak aktif-pasif atau range of motion (ROM)
adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahankan
atau memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan
menggerakkan persendian secara normal dan lengkap
Indikasi 1. Pasien yang mengalami hambatan mobilitas fisik
2. Pasien yang mengalami keterbatasan rentang gerak
Tujuan 1. Untuk mengurangi kekakuan pada sendi dan
kelemahan pada otot yang dapat dilakukan secara aktif
maupun pasif tergantung dengan keadaan pasien.
2. 2. Meningkatkan atau mempertahankan fleksibilitas dan
kekuatan otot
TAHAP PRE INTERAKSI 1. Mengecek Pasien/validasi
2. Mengecek program terapi
3. Menyiapkan alat
4. Cuci Tangan

TAHAP ORIENTASI 1. Memberi salam dan menyapa pasien

2. Memperkenalka diri dan menjelaskan tujuan
3. Beri kesempatan pasien untuk bertanya

TAHAP KERJA 1. Beri privasi pada klien : tutup pintu kamar atau
tirai
ROM leher
 Tekuk kepala kebawah dan keatas lalu menoleh
kesamping kanan dan kiri
ROM SHOULDER
 Angkat tangan keatas lalu kembaliu ke bawah,
setelah itu ke saming dan ke bawah lagi
 Fleksi- ekstensi abduksi- aduksi
 Rotasi

ROM SIKU, LENGAN DAN JARI2

 Siku Dengan menekuk lengan, gerakan lengan ke
atas dan kebawah.(Fleksi- ekstensi, supinasi –
pronasi)
 Pergelangan tangan Tekuk pergelangan tangan
kedalam dan keluar lalu samping kiri dan kanana
(Fleksi- ekstensi, rotasi)
 Jari Tangan Tekuk keempat jari tangan ke arah
dalam lalu regangkan kembali.
 Kepalkan seluruh jari lalu buka.
 Tekuk tiap jari satu persatu.
ROM PINGGUNG
 Untuk kaki pegang kaki lalu fleksikan dan abduksi dan
aduksi
 ROM LUTUT
 Ankat kaki keatas lalu lutut ditekuk
kemudian diturunkan lagi. Fleksi- Ekstensi
ROM PERGELANGAN KAKI
 Tekuk pergelangan kaki keatas lalu luruskan.
 Tekuk jari kaki ke atas dan kebawah. Dorsal fleksi-
plantar fleksi
 Jika mampu berdiri lakukan gerakan badan
membungkuk kemudian putar pinggang ke samping
kanan dan kiri.
INGAT. Tidak dipaksakan dalam latihan, lakukan seringan
mungkin. (minimal hitungan 8 kali)

Merapikan alat dan cuci Tangan

TAHAP TERMINASI 1. Evaluasi perasaaan pasien

2. Menyimpulkan kegiatan kepada pasien
3. Kontrak kegiatan yang akan datang
4. Memberihkan alat dan cuci tangan
DOKUMENTASI Dokumentasikan, meliputi nama pasien, waktu dan
respon pasien
ROM PASIF----PASIEN DI BANTU
ROM AKTIF… PASIEN MAMPU SENDIRI
 KOMP.
AKPER PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

STANDAR PROSEDUR OPEREASIONAL

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERSYARAFAN
AREA
KOMPETENSI PROSEDUR TINDAKAN/BUKTI
1 2 3 4 5
Pengertian Melakukan pemeriksaan fisik sistem persyarafan (dalam hal
pemeriksaan tingkat kesadaran (GCS), nervus kranial I-XII,
reflek meningeal).

Kebijakan Pasien yang mengalami gangguan sistem persyarafan

Menyiapakan 1. Alat mengukur TTV : sphygmanometer, thermometer,

peralatan jam
2. Garputala
3. Pen light
4. Spatel lidah
5. Kapas lilin
6. Gula, kopi, garam dalam tempatnya
7. Bau-bauan : kayu putih dan kopi, teh dalam tempatnya
8. Snellen chart

Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi /validasi klien* (identitas
pasien/barcode, keluhan pasien).
2. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
Tahap Orientasi 1. Memberikan salam terapetik*
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
klien/keluarga.*
3. Beri kesempatan pasien/keluarga untuk bertanya
4. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan

Tahap Kerja 1. Cuci tangan*

2. Jaga privacy*
3. Ukur tanda-tanda vital:
4. Tekanan darah lalu hitung MAP:
5. 2DBP + SBP
3

Penilaian Tingkat kesadaran

6. Nilai Kesadaran:
a. Bila sadar: orientasi orang, tempat dan waktu
b. Bila mengalami penurunan kesadaran, lanjutkan dengan
penilaian kesadaran dengan GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Respon membuka mata (E )
a) Spontan (4)
b) Dengan rangsangan suara (3)
c) Dengan rangsangan nyeri (2)
 d) Tidak ada respon (1)
2) Respon verbal (V)
a) Orientasi baik (5)
b) Bingung sering bertanya berulang-ulang (4)
c) Kata-kata saja, bicara tidak jelas, kata-kata masih
jelas tetapi tidak dalam 1 kalimat misalnya
“aduh…..bapak…” (3)
d) Suara tanpa arti/mengerang (2)
e) Tidak ada respon (1)
3) Respon motorik (M)
a) Mengikuti perintah (6)
b) Melokalisir nyeri, menjangkau, menepis dan
menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri
(5)
c) Withdrawl, menghindar/menarik ekstremitas
atau tubuh menjauhi stimulus nyeri (4)
d) Fleksi abnormal saat diberi rangsang nyeri (3)
e) Ekstensi saat diberi rangsang nyeri (2)
f) Tidak ada respon (1)

Lakukan skoring : E….V….M…. contoh: E2V4M5 = 9

CM (14-15)
Apatis (12-13)
Somnollen (10-11)
Dellirium (7-9)
Sopor koma (4-6)
Coma (3)

Pemeriksaan Nervus Kranial

7. NC I (Olfactorius)
Pasien harus sadar dan kooperatif
Periksa kedua lubang hidung bebas dari secret
Anjurkan pasien menutup mata
Tutup salah satu lubang hidung
Identifikasi apa yang tercium olehnya bila suatu zat bau-
bauan (kopi, teh, kayu putih) didekatkan kelubang
hidung.
Ulang kembali pada sisi lubang berikutnya dengan
langkah yang sama
8. NC II (N Opticus)
a. Ketajaman penglihatan
1) Kaji ketajaman penglihatan dengan
mengunakan snellen chart atau tulisan atau jari
2) Pemeriksa berdiri pada jarak 6 meter dari
pasien
3) Mata kiri pasien ditutup dengan tangan kiri,
mata kanan pasien akan diperiksa visus dengan
menyebutkan/membaca dalam snellen chart.
4) Pemeriksa maju 1 meter dan minta pasien
menyebutkan huruf dalam snellen chart bila
tidak terlihat dan lakukan ulang posisi
pemeriksa maju 1 meter selanjutnya sampai
pasien dapat menyebutkan huruf dalam snelen
chart.
5) Ketajaman penglihatan normal dengan tepat
oleh setiap mata dengan visus 6/6
6) Visus: jarak penderita dgn snellen
Jarak normal melihat

7) Bila tidak dapat emnyebutkan/melihat huruf

dalam snellen chart bisa dengan tangan dan
bila dapat melihat lambaian tangan maka
dengan cahaya.

b. Lapang Pandang
1) Pasien diminta menutup satu mata, kemudian
menatap mata pemeriksa dengan sisi lain
2) Mata pemeriksa juga ditutup pada sisi lain sesuai
lapang pandang pasien
3) Pasien diminta menyatakan melihat benda tersebut
dan bandingkan dengan pemeriksa, lapang pandang
pemeriksa harus normal
9. NC III
a. Pemeriksaan refleks pupil dengan cahaya
b. Minta pasien melihat ke depan
c. Nyalakan penlight mulai dari samping
d. amati respon pupil pada cahaya (miosis/midriasis)
dan kesimetrisan ukuran pupil mata kanan dan
kiri (isokor/an isokor)
10. N. IV (occulomotorik)
a. Perhatikan gerakan bola mata mengikuti cahaya
b. Minta pasien mengikuti pergerakan tangan
pemeriksa dan perhatikan gerakan bola mata keatas
dank e bawah

11. NC.V (Thochealis)

a. Sensorik
Periksa bagian dahi, pipi dan dagu dilakukan pada
bagian muka kiri dan kanan, bandingkan
perbedaannya dengan alat tumpul dan air
hangat/dingin

b. Motorik
Penderita diminta mengigit yang keras dan kedu a
tangan pemeriksa didaerah maseter. Perhatikan
kontraksi ototnya, bandingkan.

c. Reflek kornea
Minta pasien melirikkan kearah lateral superior lalu
sentuh area kornea dengan kapas lilin, perhatikan
reflex kornea, apakah mata akan ditutup
12. NC VI (occulomotorik)
a. Pergerakan kearah lateral
b. Minta pasien mengikuti pergerakan tangan
pemeriksa dan perhatikan gerakan bola mata
kearah samping kanan dan kiri.

13. N VII (NC fasialis)

a) Perhatikan dalam keadaan diam: asimetris muka
dan gerakan abnormal (tic)
b) Atas Perintah:
1) Mengangkat alis (bandingkan kanan-kiri)
2) Menutup mata kekuat mungkin
3) Memperlihatkan gigi
4) Bersiul/mecucu (asimetris/deviasi ujung
bibir)
5) Meniup sekuat mungkin (kekuatan pipi
kanan-kiri)
c) Sensorik:
1) Pasien menutup mata
2) Anjurkan lidah dijulurkan
3) letakkan zat manis, asin, pahit di 2/3 bagian
lidah depan.

14. NC VIII (Acusticus)

Pemeriksaan pendengaran.
a) Detik jam
Jam ditempelkan ditelinga, kemudian jauhkan sedikit
demi sedikit sampai tidak terdengar, bandingkan
kanan -kiri

b) Tes Gesekan jari

c) Garputala
1) Weber untuk lateralisasi

2) Rinne : hantaran tulang dan udara

15. NC IX-X
Bagian rongga mulut atau 1/3 belakang lidah,
faryng, pita suara dan reflek menelan, batuk serta
muntah
a. Gerakan Palatum
Minta pasien untuk mengucapkan huruf “a” atau
“ah” memanjang, sementara periksa gerakan uvula,
adakah berdeviasi normal, abnormal uvula kan
jatuh ke sisi yang mengalami kelemahan.
 b. Reflex muntah
Raba/sentuh dinding belakang pharyng untuk
membandingkan melihat reflex muntah.

c. Kemampuan menelan dan kekuatan batuk

d. Kemampuan sensasi kecap posterior

16. N C XI (Assesorius)
Kekuatan otot sternocleidomastoideus dengan
menahan pergerakan fleksi lateral kepala/leher
pemeriksa (kanan-kiri)

Kekuatan otot trapezius dengan cara menekan

kedua bahu pasien

17. N XII (Hypoglosus)

Melihat apakah ada atrofi lidah.
a) Menjulurkan lidah ke depan, simetris/tdk bila
ada maka akan berdeviasi ke sisi arah lesi.
b) Mengerakan lidah kanan-kiri
c) Artikulasi, rero

Reflek Meningen
18. Kaku kuduk/nuchal rigity
a. Penderita tidur berbaring lurus
b. Secara pasief kepala penderita di ekstensi dan fleksi
c. Kaku kuduk positif menahan sewaktu digerakan

19. Tanda Brudzinski I

a. Pasien berbaring
 b.Tangan kanan pemeriksa dibawah kepala pasien dan
kiri didada pasien mencegah diangkatnya badan
c. Gerakkan fleksi kepala dengan cepat
d.Amati adanya gerakan fleksi involunter kedua
tungkai

20. Brudzinski II
Pasien berbaring terlentang, tungkai yang akan
dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian
tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul
Tanda positif bila tungkai kolateral secara involunter
ikut fleksi

21. Tanda Kernig

Pasien berbaring terlentang
Pemeriksa memfleksikan sendi panggul dan lutut
Tanda kernig positif saat dilakukan ekstensi pada sendi
lutut < 1350 timbul rasa nyeri sehingga tidak dapat
diekstensikan maksimal.

Tahap Terminasi 1. Mengevaluasi hasil tindakan

2. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
3. Mencuci tangan*
4. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
(hasil tindakan, keluhan pasien).