PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM

REPRODUKSI PADA NY ’’R’’ DI RUANG POLI OBGYN

RSUD KOTA KENDARI
No. Rekam medik : 168373
Tanggal masuk : 25-11-2022 Jam 09.00 WITA
Tgl & jam pengkajian : 25-11-2022 Jam 09.05 WITA
Nama pengkaji : Kelompok IX

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny ’’R’’ / Tn ’’N’’
Umur : 32 tahun / 35 tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Desa Tunduno
Lama Menikah : ± 5 Tahun

B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGI
1. Alasan datang
Seorang perempuan berusia 32 tahun datang ke RSUD Kota Kendari, untuk
melakukan pemeriksaan, ibu Mengatakan nyeri perut bagian bawah sebelah
kanan, ibu mengatakan nyeri perut pada saat menstruasi dan mengalami
masa Haid yang lama dan banyak, dan ibu merasakan ada pembesaran
perut bagian bawah sejak 2 bulan yang lalu.
2. Riwayat Keluhan Utama
a. Timbul sejak : 2 bulan yang lalu
b. Sifat keluhan : Hilang timbul
c. Pengaruh keluhan terhadap aktivita : Mengganggu
d. Usaha untuk mengatasi keluhan : Istirahat
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
Menarche :14 tahun
Siklus : 28-30 Hari
Lamanya : 5-7 Hari
Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
Dismenorhoe : setiap kali haid
Perubahan selama sakit : siklus menstruasi tidak teratur, lama dan
banyak
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Tidak ada riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan yang lalu
Ibu mempunyai riwayat Operasi Usus Buntu, Ibu tidak ada riwayat
Penyakit menular seksual (PMS) dan Tidak ada riwayat penyakit seperti
TBC, diabetes Melitus, ASMA, hipertensi dan penyakit lainnya.

5. Riwayat Kesehatan dan penyakit keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga seperti Hipertensi,
asma, DM, jantung dan penyakit menular lainnya.
6. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB

7. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a. Pola Nutrisi
Frekuensi Makan : 2-3 kali sehari teratur
Jenis Makanan : Nasi, lauk dan sayur
Frekuensi Minum : 5-6 gelas sehari
Pantangan makan : Tidak ada

b. Pola Eliminasi
1) BAB
Frekuensi : 1x/hari
 Konsistensi : Lunak
Masalah : Tidak ada
2) BAK
Frekuensi : 5-6x/hari
Warna : Kekuningan
Bau : Khas Amoniak
Masalah : Tidak ada
c. Pola Istirahat
Malam : ± 8 Jam (21.00-05.00 Wita)
Siang : 2 Jam (13.00-15.00 Wita)
Perubahan Selama sakit : Sulit tidur karena merasa sesak sebagai
akibat pembesaran perut
d. Personal Hygiene
1) Mandi 2x sehari menggunakan sabun mandi
2) Menggosok gigi 2x sehari menggunakan pasta gigi
3) Keramas 3x seminggu menggunakan shampo
4) Genitalia dibersihkan setiap BAK/BAB dan setelah mandi
5) Baju dan pakaian dalam diganti 2x sehari atau tiap kali lembab
6) Kuku kaki dan kuku tangan di potong ketika panjang atau kotor
8. Riwayat psikososial ekonomi Dan spiritual
a) Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan merasa cemas dengan keadaannya, ibu menganggap
bahwa operasi merupakan jalan keluar yang terbaik.
b) Riwayat Spritual
Ibu mengatakan berserah diri kepada tuhan yang maha esa dan ibu
selalu berdoa untuk kesembuhannya.

C. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaaan umum : baik
b. Kesadaran : komposmentis
c. Tanda-tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
N : 82x/menit
S : 36,70C
P : 20x/menit
2. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala
Rambut panjang, lurus dan hitam, tidak rontok, tidak ada ketombe dan
tidak ada benjolan
2. Wajah
Ekspresi wajah tampak cemas, tidak pucat, simetris kiri dan kanan, tidak
ada oedema
3. Mata
Simetris kiri dan kanan, Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus,
penglihatan normal.
4. Hidung
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret dan polip
5. Mulut
bibir Lembab, tidak ada sariawan, dan tidak ada caries gigi.
6. Telinga
Simetris kiri dan kanan, tidak ada pengeluaran sekret, pendengaran normal
7. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada pelebaran vena
jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe
8. Payudara
Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan.
9. Abdomen
Terdapat bekas luka operasi, nyeri tekan pada perut bagian bawah sebelah
kanan, tampak pembesaran perut.
10. Genetalia
Tidak dilakukan pemeriksaan.
11. Ekstremitas (tangan & kaki)
Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema, tidak
ada kelainan, kuku bersih, dan turgor kulit
kembali cepat.
Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, tidak ada varises dan
pembengkakan, refleks patella (+)/(+)
12. Kulit
Warna kulit sawo matang dan turgor kulit baik
13. Data Penunjang (LABORATORIUM)
Pemeriksaan HB 10,2 gr/dl
Pada pemeriksaan USG terdapat mioma dengan ukuran 3,7 x 3,4 x 4 cm
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI PADA NY ’’R’’ DI RUANG POLI OBGYN
DI RSUD KOTA KENDARI

No. Rekam medik : 168373

Tanggal masuk : 25-11-2022 Jam 09.00 WITA
Tgl & jam pengkajian : 25-11-2022 Jam 09.05 WITA
Nama pengkaji : Kelompok IX

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny ’’R’’ / Tn ’’N’’
Umur : 32 tahun / 35 tahun
Suku : Tolaki / Tolaki
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Desa Tunduno
Lama Menikah : ± 5 Tahun

SUBJEKTIF (S)
Seorang perempuan berusia 32 tahun datang ke RSUD Kota Kendari, untuk
melakukan pemeriksaan, ibu Mengatakan nyeri perut bagian bawah sebelah
kanan, ibu mengatakan nyeri perut pada saat menstruasi dan mengalami masa
Haid yang lama dan banyak, dan ibu merasakan adanya pembesaran perut bagian
bawah sejak 2 bulan yang lalu. Ibu mengeluh susah tidur, sifat nyeri hilang
timbul, Ibu Nampak cemas dan Takut dengan keadaanya.

OBJEKTIF (O)
Keadan umum ibu baik, Kesadaran komposmentis, ekspresi wajah ibu tampak
cemas dan meringis. Tanda-tanda Vital : TD : 130/90 mmHg, Nadi : 82x/menit,
P: 20x/menit, S: 36,70C, pemeriksaan fisik dalam batas normal, Pemeriksaan
 Penunjang HB : 10,2 gram/dl, Pemeriksaan USG : Mioma Uteri dengan ukuran
3,7 x 3,4 x 4 cm

ASSESMENT (A)
NY”R” Gangguan Sistem Reproduksi Dengan Mioma Uteri

PLANNING (P)
Tanggal : 25-11-2022 Jam : 09.30 Wita
1. Melakukan informed consent pada ibu untuk setiap tindakan yang akan
dilakukan.
2. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
- TD : 130/90 mmHg
-N : 82 x/menit
-P : 20x/menit
-S : 36,70C
4. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan
5. Menganjurkan ibu untuk segera menjalani rawat inap
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter tentang rencana operasi.
7. Menganjurkan ibu dan keluarga menyiapkan pendodnor darah.
8. Memberikan Ibu health educatin (HE) mengenai :
a. gizi seimbang
b. istirahat yang cukup
c. personal hygiene
9. Memberikan dukungan moril dan spiritual kepada ibu
10. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran bidan