DOKUMENTASI SOAP

SKRINING KEGANASAN PAYUDARA

PADA Nn. “R” USIA 19 TAHUN
DENGAN SADARI (Periksa Payudara Sendiri)
DI PUSKESMAS DAU

Disusun Oleh :
Maylinda Rahmawati
P17311191009

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKHNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
PROGRAM STRUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN MALANG
JURUSAN KEBIDANAN MALANG
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Mahasiswa

Maylinda Rahmawati
P17311191009

Menyetujui

Preceptor akademik, Preceptor klinik,

(Retno Dumilah, S.ST., M.Keb.) (Navik Rahayu P., S.ST.)

NIP. 197912202008012014 NIP. 197404192007012007
 DOKUMENTASI SOAP
SKRINING KEGANASAN PAYUDARA
PADA Nn. “Z” USIA 17 TAHUN
DENGAN SADANIS
DI PUSKESMAS DAU
Tanggal : 4 April 2023
Pukul : 10.35 WIB
Tempat : KIA Puskesmas Dau
Oleh : Maylinda Rahmawati

PENGKAJIAN DATA :
I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas/Biodata
Nama klien : Nn. Z
Umur : 17 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Landungsari
B. Anamnese:
1. Alasan kunjungan
Klien datang mengatakan payudara kiri nyeri selama 3 hari.
2. Riwayat Menstruasi
 Siklus haid : 28 hari
 Lama haid : 5-7 hari
 Banyaknya darah haid : 2-3 kali ganti pembalut sehari
 Flour albus : tidak ada
 Nyeri haid : tidak ada
3. Riwayat perkawinan : tidak ada
4. Riwayat persalinan : tidak ada
5. Riwayat kontrasepsi : tidak ada
6. Riwayat Kesehatan yang Lalu dan Sekarang
Klien mengatakan dalam keadaan sehat dan tidak menderita penyakit menurun
seperti hipertensi, diabetus melitus dan asma serta penyakit menular seperti
TBC dan hepatitis.
7. Riwayat Ksehatan Keluarga
 Klien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun
seperti hipertensi, diabetus melitus dan asma serta penyakit menular seperti
TBC dan hepatitis.
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
 Nutrisi
Pola makan : nasi, lauk-pauk, sayur
Frekuensi : 3 kali sehari
Porsi : 1 piring
Pola minum : ± 8 gelas sehari
 Eliminasi ( BAB / BAK )
Frekuensi : 1 kali sehari / 3-5 kali sehari
Warna : kuning kecoklatan / kuning jernih
Konsistensi : padat-lunak / cair
Bau : khas / khas
 Istirahat / tidur
Siang : 1-2 jam sehari
Malam : 8-10 jam sehari
 Personal hygiene
Mandi : 2 kali sehari
Keramas : 2 kali seminggu
Sikat gigi : 2 kali sehari
Ganti baju : 2 kali sehari
Ganti pakaian dalam : 2 kali sehari

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan umum
1. Keadaan Umum : baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Emosi : stabil
4. BB : 59 kg
5. Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah : 110/80 mm/Hg
 Nadi : 82x/menit
 Suhu : 36,4° C
 Pernapasan : 22x/menit

B. Pemeriksaan fisik
1. Kepala dan rambut
 Simetris, rambut berwarna hitam, kulit kepala tampak bersih, tidak ada rambut
rontok, tidak teraba massa atau benjolan.
2. Wajah
Simetris, tidak tampak pucat, tidak teraba oedema.
3. Mata
Konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih.
4. Hidung
Simetris, tidak tampak sekret, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan.
5. Mulut dan gigi
Mulut bersih, tidak tampak sariawan, warna gusi merah muda.
6. Telinga
Simetris, tidak tampak serumen.
7. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
tidak ada bendungan vena jugularis.
8. Payudara
Simetris, puting susu menonjol warna kecoklatan, ada nyeri tekan, teraba
massa, tidak ada pengeluaran.
9. Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.
10. Genetalia
Bersih, tidak ditemukan adanya kelainan.
11. Ekstremitas atas dan bawah
Simetris, refleks patella (+/+)

C. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

Tidak dilakukan pemeriksaan.

III. ANALISA
Nn. “Z” umur 17 tahun dengan penyuluhan sadari.

IV. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan
2. Melihat payudara dan memperhatikan apakah ada perubahan:
- Bentuk
- Ukuran
- Puting atau kulit yang berlipat
- Kulit cekung
3. Memeriksa apakah terjadi pembengkakan, suhu tubh yang meningkat atau rasa
nyeri pada salah satu atau kedua payudara
4. Melihat putting payudara dan perhatikan ukuran, bentuk dan arahnya. Memeriksa
apakah ada ruam atau luka dan keluar cairan dari puting payudara
5. Meminta ibu mengangkat kedua lengannya keatas kepala dan lihat kedua
payudaranya. Memperhatikan apakah ada perbedaan. Melihat ibu untuk meletakkan
kedua tangan di pinggang dan memperhatikan kembali payudaranya
6. Meminta ibu/klien membungkuk untuk melihat apakah kedua payudaranya
menggantung secara seimbang
7. Meminta ibu/klien berbaring di meja periksa
8. Meletakkan bantal di bawah pundak kiri ibu/klien. Meletakkan lengan kiri ibu di
atas kepalanya
9. Melihat payudara sebelah kiri dan memeriksa apakah ada perbedaan dengan
payudara sebelah kanan.memeriksa apakah terdapat kerutan atau pada kulit
payudara.
10. Mengoleskan baby oil / minyak zaitun
11. Menggunakan telapak jari-jari telunjuk tengah dan manis, mempalpasi seluruh
payudara, dimulai dari sisi atas paling luar dari payudara, menggunakan teknik
spiral. Perhatikan apakah terdapat benjolan atau rasa nyeri. Pada payudara kiri ibu
terdapat nyeri tekan dan massa
12. Menggunakan ibu jari dan jari telunjuk untuk menekan putting payudara. Perhatikan
apakah keluar cairan bening, keruh atau berdarah dari puting.
13. Ulangi langkah-langkah tersebut di atas untuk payudara di sebelah kanan. Jika
perlu, ulangi tindakan ini dengan posisi ibu duduk dan kedua lengan berada
disamping tubuh
14. Meminta ibu/klien untuk duduk dan mengangkat kedua lengan setinggi bahu.
Mempalpasi pangkal payudara dengan menekan sepanjang sisi luar otot pectoral kiri
sambil secara bertahap menggerakkan jari-jari kerah axila. Memeriksa apakah
terjadi pembesaran kelenjar getah bening atau rasa nyeri
15. Ulangi langkah tersebut untuk payudara sebelah kanan
16. Membersihkan kedua payudara ibu dengan tissue
17. Setelah selesai persilahkan ibu mengenakan kembali pakaiannya
18. Memcuci tangan dengan air dan sabun sampai benar-benar bersih atau dikeringkan
dengan kain kering dan bersih atau dianginkan
19. Menyampaikan hasil pemeriksaan payudara bahwa terdapat massa dan nyeri tekan
pada payudara kiri ibu.
20. Memberitahukan bahwa akan dirujuk ke RS untuk diagnose lebih lanjut
21. Memberikan surat rujukan