SOAP KESPRO

DOSEN PEMBIMBING : NANING PUJI SURYANTINI ,SST.,M.Kes

DISUSUN OLEH

NURHALIMAH ( 201902013 )

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO

TA 2020/2021

Jl. Raya Jabon Km 6 Mojokerto. (0321) 390203

 ASUHAN KEBIDANAN PADA KESPRO

Ny. R USIA 33 TAHUN DENGAN KEPUTIHAN PATOLOGIS

Tanggal masuk : 27 Maret 2020

Pukul : 08.00 WIB

A. SUBYEKTIF

1. Identitas

a.Identitas pasien  

Nama ibu : Ny. R

Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl.KH ILyas No.12 jrb. Kidul

Nama suami : Tn. S

Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.KH ILyas No.12 jrb. Kidul

2. Alasan kedatangan : ibu mengatakan ingin memeriksakan dirinya.

3. Keluhan utama : ibu mengatakan sudah 7 hari ini, dari vaginanya keluar cairan kental
berwarna kekuningan, berbau, jumlah banyak dan gatal.
4. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, dan hipertensi.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan sekarang tidak menderita penyakit apapun.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan :
 Keturunan kembar : tidak ada
Penyakit menurun : HT, DM, Asam tidak ada
Penyakit lain dalam keluarga : Typus, DM tidak ada
5. Riwayat perkawinan
Menikah 1 kali, menikah pada usia 18 tahun dengan suami sekarang lama menihak 15 tahun,
status pernikahan sah.
6. Riwayat Obsteri
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 6 hari
Banyak darah : 3 kali ganti pembalut
Disminore : tidak ada nyeri haid
Keputihan : Ada, gatal dan berbau
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan menggunakan alat kontrasepsi suntik.
8. Pola kebutuhan sehari – hari
a. Pola nutrisi
Makan : 3 kali sehari
Minum : 8 gelas dalam sehari
Makanan pantangan : tidak ada
b. Pola eliminasi
BAK : 4 – 5 kali dalam sehari
BAB : 1 kali dalam sehari
c. Pola istirahat
Siang : 3 jam
Malam : 7 jam
d. Personal hygine
Mandi : 3 kali sehari
Sikat gigi : 3 kali sehari
Kramas : 3 kali dalam seminggu
Ganti baju : 2 kali sehari
e. Pola seksual
Ibu mengatakan ibu berhubungan sex 1 kali dalam seminggu, selama sakit (keputihan)
tidak melakukan hubungan seksual.
 B. OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a) Keadaan umum : Baik

b) Kesadaran : Composmentis
c) TTV
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi :24x/menit
Suhu :36,5 ⁰C
d) BB : 56 kg
e) TB : 160 cm

2. Pemeriksaan fisik

a) Kepala : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala : tidak ada lesi
b) Wajah : tidak ada oedem, simetris
c) Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
d) Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris
e)   Mulut : bersih, gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi
f) Telinga : bersih,tidak ada serumen
g) Leher : pembuluh lymfe : tidak ada pembengkakan, kelenjar tyroid : tidak ada
pembesaran, simetris.
h) Dada : normal, tidak ada kelainan
i) Payudara : bentuk simetris, puting susu menonjol
j) Abdomen bentuk simetris, tidak ada luka bekas operasi
k) Genetalia : tidak ada oedema, tidak ada varices, ada pengeluaran pervaginam berupa
cairan putih, kental, berbau, kulit vagina agak kemerahan
l) Ekstremitas : tidak ada oedem, reflek patella +/+, turgor kulit baik.
m)   Pemeriksaan penunjang

-      Laborat : -
-      USG :-
-      Rontgent : -
-      Lain – lain : -

C. ASSESSMENT
Ny. R usia 33 tahun dengan keputihan ab normal
 D. PLAN
Perencanaan tanggal : 27 Maret 2020 pukul : 08.20 WIB
1. Beritahukan hasil pemeriksaan
2. Berikan KIE tentang keputihan serta penyebabnya
3. Berikan KIE tentang personal hygiene yang baik
4. Anjurkan Ibu untuk menggunakan celana dalam yang menyerap keringat dan ganti celana
dalam setiap 3 x/hari
5. Berikan terapi antibiotic
6. Anjurkan Ibu tidak menggunakan cairan pembersih vagina.
7. Dokumentasi

Pelaksanaan tanggal : 27 Maret 2020 pukul : 08.30

1. Memberitahu pada ibu bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan, keadaan umum ibu baik.
Kesadaraan : Composmentis
TTV :
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi :24x/menit
Suhu :36,5 ⁰C
Dan berdasarkan pemeriksaan ibu mengalami keputihan ab normal
2. Memberitahu pada ibu tentang pengertian keputian serta penyebab keputihan.
3. Menganjurkan ibu agar menjaga bagian genetalia dan sekitarnya tetap kering, selain
kering juga harus bersih, selain itu menganjurkan kepada ibu untuk menggunakan celana
dalam yang berbahan dasar katun supaya bisa menyerap keringan dan tidak lembab,
memberitahu ibu apabila cebok dengan arah dari atas kebawah agar kotoran tidak masuk
kedalam lubang vagina.
4. Mengenjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan papsmear untuk mendeteksi adanya
kelainan atau tidak.
5. Memberi ibu terapi antibiotic 2x sehari.
6. Pendokumentasian.

Evaluasi
1. Ibu mengerti tentang keadaannya.
2. Ibu mengerti tentang pengertian dan penyebab keputihan.
3. Ibu bersedian menjaga kebersihan genetalian dengan baik.
4. Ibu bersedia melakukan pemeriksaan papsmear.
5. Ibu bersedia meminum terapi antibiotic yang di berikan.
6. Dokumentasi telah dilakukan.