ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn T DENGAN

POTS OPERASI LAPARATOMY

DI RUANG MELATI 2
RSUD RA KARTINI JEPARA

Oleh :
Arief Junaidi Setiawan
202303069

ITEKES CENDEKIA UTAMA KUDUS

PROGRAM STUDI NERS
 2023
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn T DENGAN POTS OPERASI LAPARATOMY DI
RUANG MELATI 2 RSUD RA KARTINI JEPARA

PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Arief Junaidi Setiawan
NIM : 202303069
Ruang : Melati 2
Tanggal Pengkajian : 23/06/2023
Tanggal Masuk RS : 26/06/2023
Jam : 08.00 WIB

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn ”T”
Umur : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Senenan 5/3 Jepara
No. RM : 000679xxx
Diagnosa Medis : Post operasi Laparatomy
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny “I”
Umur : 50 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Senenan 5/3 Jepara
Hubungan dengan pasien : Istri
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Alasan Masuk RS
Nyeri Perut
2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan Nyeri setelah operasi.
3. Riwayat Kesehatan sekarang
 Pasien merasa mual dan nyeri pada perut kanan bawah, setelah 4 jam kemudian
nyeri yang dirasakan semakin parah. lalu keluarga membawa ke IGD RSUD RA
Kartini dengan KU lemah, panas 1 hari, muntah 2x, menggigil. Di IGD pasien
mendapatkan terapi infus RL 20 tpm. Injeksi Ranitidin 50mg/12j,
Inj.Ceftriaxone 1gr/12j, Inj Ketorolak 30mg/8j. Tekanan darah : 110/70 mmHg,
Suhu : 37,30 C , Nadi : 84 kali/menit, Pernafasan : 20 kali/menit kemudian di
pindah keruang Melati 2 pukul 10.00 WIB dan tanggal 24 Juni 2023 dilakukan
operasi laparatomy.
4. Riwayat Kesehatan masa lalu
Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini Riwayat pasien DM sudah 4
tahun.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Di keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit menular maupun
menurun ataupun penyakit serupa seperti pasien.
6. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Vital Sign
Keadaan Umum: lemah
TTV: TD: 107/61 mmHg; Nadi:89 x/menit; RR: 18 x/menit; Suhu: 36,3 o C,
SPO2: 99%
b. Sakit/Nyeri (tidak ada nyeri)
P : Nyeri saat aktifitas
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri abdomen post op laparatomy
S : skala 4
T : Hilang timbul durasi 3-5 mnit
c. Status Nutrisi
TB : 165 cm, BB : 70 Kg
Pasien makan 3 kali sehari dengan makanan di RS, yang didalamnya ada
bubur, tahu, sayuran, lauk dan minum 2 gelas, dan pasien menghabiskan 1/2
Porsi makanan yang diberikan.
d. Status Personal Higine:
personal hygiene pasien dibantu oleh keluarga. Pasien sibin 1x/hari setiap pagi
hari.
2. Data Per Sistem
a. Sistem Pernafasan
Data subjektif
Keluhan pasien:
1) Batuk : Tidak
 2) Sesak nafas : Tidak

Data objektif
3) Pola Nafas
 Normal
 Irama : regular
4) Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada retraksi intercosta
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada wheezing, tidak ada
ronchi
5) Alat bantu pernafasan
Terpasang O2 kanul 3 Lmp
b. Kardiovascular
Data Subjektif
Keluhan terkait system kardiovasculer:
 Tidak ada Nyeri
Data Objektif
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : simetris, Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di interkosta 4-5 sinistra, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : lup lup
c. Persyarafan dan pengideraan(B3: brain)
1) Pemeriksaan fungsi luhur (memori baik)
2) Tingkat Kesadaran : composmentis M: 6 V: 5 E: 4 Nilai total 15
3) Pemeriksaan 12 nervus cranialis
 Nervus Olfaktorius/I : Tidak ditemukan polip atau sumbatan pada kedua
hidung klien.
 Nervus Optikus/II : Tidak ditemukan kelainan
 Nervus Okulomotorius, Tochlearis, Abducen/III, IV, VI :
Pupil klien isokor, kontraksi pupil terhadap cahaya positif, ukuran pupil
kanan dan kiri sama ± 3mm. Pemeriksaan pergerakan bola mata dan
otot-otot bola mata normal.
 Nervus Trigeminus/V : Pemeriksaan motorik dan sensorik normal
 Nervus Abdusen/VI : Klien mampu melihat kearah penulis
 Nervus Fasialis/VII : wajah simetris, : Tidak ditemukan kelainan
 Nervus Autikus/VIII : Fungsi pendengaran baik.
 Nervus Glosofaringeal/IX : tidak ada gangguan menelan
  Nervus Vagus/X : Tidak ditemukan kelainan, klien dapat mengucapkan
kata
 Nervus Aksesoris/XI : Tidak ditemukan kelainan pasien bisa
memalingkan ke dua wajah ke kanan-kiri.
 Nervus Hipoglosal/XII : : Tidak ditemukan kelainan pasien bisa
menjulurkan lidah ke semua arah.
d. Perkemihan (Bladder)
1) Pola berkemih:
Intake cairan klien 2300 ml dan output 2100 ml. Tidak ditemukan
perubahan pola kemih dan distensi kandung kencing. Urine berwarna
kuning jernih. Tidak ada Keluhan sakit pinggang dan nyeri
e. Pencernaan dan masalah eliminasi fekal (Bowel)
1) Tidak ditemukan stomatitis pada mulut pasien, salifa normal dan
lidah tidak kotor. Terdapat caries pada gigi, tidak muntah.
2) Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : bentuk datar, getaran perut saat inspirasi cembung ekspirasi
cekung, terdapat luka operasi perut kanan bawah terdapap 6 jahitan ,tidak
ada kemerahan, kondisi luka bersih tidak terdapat rubor, dolor, kalor,
rumor, jahitan rapat, tidak terdapat rembes darah
Auskultasi: tidak ada bunyi peristaltik usus
Perkusi : tympani di kwadran 3 dan 4, kuadran 1 agak pekak
Palpasi : terdapat nyeri tekan di perut kanan bawah.
3) Masalah usus besar dan rektum
 Pola BAB 1x sehari
f. Sistem Musculo skeletal (bone)
1) Extremitas atas baik tidak ada luka maupun bengkak, tangan kanan
Nampak terpasang infuse. Extremitas bawah : kaki kiri dan kanan tidak
ada luka maupun bengkak.
2) Kekuatan otot
5555 5555

5555 5555
3) Turgor kulit pasien baik, temperatur hangat, warna kulit coklat,
keadaan kulit baik. Kondisi kulit daerah pemasangan infus baik, keadaan
tekstur dan kebersihan rambut baik. Tidak ditemukan
4) kelainan kulit.Skor ADL
AKTIVITAS SKOR
Mandiri Dibantu Tergantung
Makan 
Mandi 
Berpakaian 
Toileting 
 Inkontinensia 
Transfering 
g. Sistem Reproduksi
Terpasang kateter.
h. Endokrine
Tidak ditemukan pembesaran kelenjar tiroid, dibuktikan dengan tidak ada
keluhan pada sistem endokrin.

D. PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikologis
Saat ini Pasien tinggal bersama anak-anaknya . Komunikasi dan interaksi dengan
keluarga dan orang lain baik, setiap ada permasalahan selalu di diskusikan dengna
keluarga (bersama-sama), dan selalu diputuskan bersama keluarga.
2. Sosial
Sebelum dirawat
Aktivitas sehari–hari pasien yaitu berkerja untuk menafkai keluarga.
Selama dirawat
Selama dirawat aktivitas pasien terganggu karena nyeri setelah operasi, pasien hanya
ditempat tidur.
3. Budaya
Budaya yang diikuti dengan tetangga dan masyarakat sekitar baik
4. Spiritual
Pasien mengatakan beribadah solat 5 waktu tetapi saat ini sedang sakit pasien belum
bisa menjalankan sholat & hanya bisa berdoa minta kesembuhan.
E. Pemeriksaan Penunjang
- Data Laboratorium tanggal
 Tanggal 23/06/2023
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Haemoglobin 10,1 g/dL 11-15
Leucocyt 22.46 10^3/uL 3.60-11.00
Trombocyt 427.000 10^3/uL 150-400
Hematokrit 28,9 % 35-47
Golda -AB-RH(+)
CT 3’40’’ Menit 2-6
BT 1’25’’ Menit 1-3
GDS 128 mg% 80-150
Ureum 88,6 mg% 10-50
Creatinin 2,61 mg/dl 0,7-1,2
Natrium 135 mmol/L 135-155
Kalium I potassium 6,55 mmol/L 3.5-5.5
Chloride 108,3 mmol/L 95-105
Calsium 9,5 mg% 8.1-10.4
Magnesium 2,1 mmol/L 1.9-2.5
HBSAG Negatif (-)
Tanggal 25/06/2023
GDS 128 mg% 80-150
SGOT 125 U/L37’C s/d37
SGPT 40 U/L37’C s/d37
Albumin 26 gr% 3,5-5,5
Natrium 138 mmol/L 135-155
Kalium I potassium 5,22 mmol/L 3.5-5.5
Chloride 115,0 mmol/L 95-105
Calsium 9,9 mg% 8.1-10.4
Magnesium 2,5 mmol/L 1.9-2.5
- Hasil USG : Kesan : Curiga App Akut disertai Abses
- Terapi medis 26/06/2023
Infus : Inf RL 30 tpm
Inj ceftriaxim 2gr/ 24j
Inj Kalnex 500mg/8j
Inj Omeprazol 40mg/12j
Inj Ketorolac 30mg/8j

ANALISA DATA

Nama klien : Tn ”T” No.RM : 000679xxx

Umur : 55 tahun Dx Medis : Post Operasi Laparatomy
Ruang di rawat : Melati 2 Alamat : Senenan 5/3 Jepara
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
26/06/2023 Ds : Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi Nyeri akut Prosedur
Jam 08.00 P: Nyeri saat aktifitas Operasi
Q: seperti di tusuk – tusuk,
R: Nyeri abdomen post op laparatomy
S: sekala nyeri 4.
T: nyeri hilang timbul,
Do : Pasien tampak menahan nyeri,
TTV: TD: 107/61 mmHg; Nadi:89 x/menit; RR:
18 x/menit; Suhu: 36,3o C, SPO2: 99%
26/06/2023 Ds : Pasien mengatakan terdapat luka operasi Resiko Infeksi Efek prosedur
Jam 08.00 Do : terdapat luka operasi perut kanan bawah invasif
terdapap 6 jahitan ,tidak ada kemerahan, kondisi
luka bersih, tertutup kassa steril
Leukosit : 22.46 10^3/uL

RENCANA KEPERAWATAN

Tgl. No. Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Ttd

Jam Diagnosa Hasil SIKI Nama
SDKI SLKI
26/0 Nyeri Tingkat nyeri menurun Manajemen Nyeri (I.08238)
6/20 berhubung ( L.08066) Observasi Arjun
23 an dengan Setelah dilakukan  Identifikasi lokasi,
Jam prosedur tindakan keperawatan karakteristik, durasi, frekuensi,
08.0 operasi selama 2x24 jam kualitas, intensitas nyeri
0 (D.0077) diharapkan Tingkat  Identifikasi skala nyeri
nyeri menurun kriteria  Idenfitikasi respon nyeri non
hasil : verbal
 Keluhan nyeri  Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan memperingan
 Meringis nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang nyeri
 Sikap protektif  Identifikasi pengaruh budaya
menurun terhadap respon nyeri
 Gelisah menurun  Identifikasi pengaruh nyeri
 Kesulitan tidur pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi
menurun
komplementer yang sudah diberikan
 Frekuensi nadi  Monitor efek samping
membaik penggunaan analgetik
Terapeutik
  Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri (mis: TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis: suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
 Ajarkan Teknik farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
26/0 Risiko Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi (I.14539) Arjun
6/20 Infeksi b. d Menurun (L.14137)
23 Efek Setelah dilakukan Observasi
Jam prosedur tindakan keperawatan  Monitor tanda dan gejala
08.0 invasif d.d selama 2x24 jam infeksi lokal dan sistemik
0 terdapat diharapkan Tingkat Terapeutik
luka Infeksi Menurun kriteria  Batasi jumlah pengunjung
operasi hasil :  Berikan perawatan luka pada
laparatomy  Demam menurun area edema
(D.0142)  Kemerahan menurun  Cuci tangan sebelum dan
 Nyeri menurun sesudah kontak dengan pasien dan
 Bengkak menurun lingkungan pasien
 Kadar sel darah putih  Pertahankan teknik aseptic
membaik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
  Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka
 Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu

IMPLEMENTASI

Tgl. No. Diagnosa Implementasi Respon Ttd

Jam SDKI nama
26/06/2023 Nyeri 1. Memonitoring Skala S : Pasien mengatakan nyeri Arjun
Jam 08.10 berhubungan nyeri P: Nyeri saat aktifitas
dengan Q: seperti di tusuk – tusuk,
prosedur R: Nyeri abdomen post op
operasi laparatomy
(D.0077) S: sekala nyeri 4.
T: nyeri hilang timbul,
O: Pasien tampak menahan
nyeri
2. Memonitoring KU S: Pasien mengatakan lemas
dan TTV O: TD: 107/61 mmHg; Nadi:89
x/menit; RR: 18 x/menit; Suhu:
36,3o C, SPO2: 99%
3. Mengajarkan teknik S: Pasien bersedia
relaksasi O: Pasien mampu
mendemonstrasikan teknik
relaksasi.
4. Kolaborasi medis S : Pasien bersedia
memberikan terapi O: Injeksi iv masuk,
injeksi analgetik,
26/06/2023 Risiko Infeksi 5. Mengkaji tanda tanda S : Pasien bersedia Arjun
Jam 08.30 b. d Efek infeksi O : Terdapat luka operasi perut
prosedur kanan bawah terdapap 6
invasif d.d jahitan ,tidak ada kemerahan,
terdapat luka kondisi luka bersih, tertutup
operasi 6. Kolaborasi medis kassa steril,
laparatomy memberikan terapi S : Pasien bersedia
(D.0142) injeksi antibiotic, O: Obat injeksi iv masuk,
27/06/2023 Nyeri 1. Memonitoring Skala S : Pasien mengatakan nyeri Arjun
Jam 10.30 berhubungan nyeri berkurang
dengan P: Nyeri saat beraktifitas
prosedur Q: seperti di tusuk – tusuk,
operasi R: Nyeri abdomen post op
(D.0077) laparatomy
S: sekala nyeri 2.
T: nyeri hilang timbul,
O: Pasien tampak rilaks
2. Memonitoring KU S: Pasien mengatakan lemas
dan TTV O: TD : 119/86 mmHg, N : 84
x/menit, Suhu : 36,6 C,
RR : 18 x/menit.
3. Menganjurkan teknik S: Pasien bersedia
relaksasi O: Pasien mampu melakukan
teknik relaksasi.
4. Kolaborasi medis S : Pasien bersedia
memberikan terapi O: Injeksi iv masuk,
injeksi analgetik,
27/06/2023 Risiko Infeksi 5. Mengkaji tanda tanda S : Pasien bersedia Arjun
Jam 10.45 b. d Efek infeksi O : terdapat luka operasi perut
prosedur kanan bawah terdapap 6
invasif d.d jahitan ,tidak ada kemerahan,
terdapat luka kondisi luka bersih, tertutup
operasi 6. Kolaborasi medis kassa steril,
laparatomy memberikan terapi S : Pasien bersedia
(D.0142) injeksi antibiotic, O: Obat injeksi iv masuk,

EVALUASI

Tgl. No. Diagnosa Evaluasi Ttd

Jam SDKI nama
26/06/2023 Nyeri S : Pasien mengatakan nyeri luka setelah operasi, Arjun
Jam 12.00 berhubungan P: Nyeri saat beraktifitas
dengan Q: seperti di tusuk – tusuk,
prosedur R: Nyeri abdomen post op laparatomy
operasi S: sekala nyeri 3.
(D.0077) T: nyeri hilang timbul,
O : Pasien Nampak menahan nyeri
 TD :120/86 mmHg, N :87 x/mnt, S :36,9 C, RR :18
x/mnt.
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitoring Skala nyeri
Anjurkan teknik relaksasi
monitor TTVdan KU
Kolab Medis
26/06/2023 Risiko Infeksi S : Pasien mengatakan luka operasi Arjun
Jam 12.00 b. d Efek O : terdapat luka operasi perut kanan bawah terdapap 6
prosedur jahitan ,tidak ada kemerahan, kondisi luka bersih,
invasif d.d tertutup kassa steril,
terdapat luka A : masalah belum teratasi
operasi P : lanjutkan intervensi
laparatomy Ganti Balut /2hari
(D.0142) Kaji tanda tanda infeksi
Kolab medis
27/06/2023 Nyeri S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, Arjun
Jam 12.00 berhubungan P: Nyeri saat beraktifitas
dengan Q: seperti di tusuk – tusuk,
prosedur R: Nyeri abdomen post op laparatomy
operasi S: sekala nyeri 1.
(D.0077) T: nyeri hilang timbul,
O : Pasien nyeri berkurang, tampak rilaks
TD : 119/86 mmHg, N :84 x/mnt, S :36,6 C, RR :18
x/mnt.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
Monitoring Skala nyeri
Anjurkan teknik relaksasi bila nyeri
Monitor TTV dan KU
Kolab Medis
27/06/2023 Risiko Infeksi S : Pasien mengatakan luka operasi Arjun
Jam 12.00 b. d Efek O : terdapat luka operasi perut kanan bawah terdapap 6
prosedur jahitan ,tidak ada kemerahan, kondisi luka bersih,
invasif d.d tertutup kassa steril,
terdapat luka A : masalah belum teratasi
operasi P : lanjutkan intervensi
laparatomy Ganti Balut /2hari
(D.0142) Kaji tanda tanda infeksi
Kolab medis