LAPORAN PENDAHULUAN

‘’STEMI’’

Disusun oleh :

ERNI MUSLIKAH
J230170054

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN
DIAGNOSA MEDIS STEMI INFERIOR POSTERIOR DI
RUANG ICU/ICCU RSUD Ir. SOEKARNO SUKOHARJO

Disusun oleh :

ERNI MUSLIKAH
J230170054

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS
STEMI INFERIOR POSTERIOR DI RUANG ICU/ICCU
RSUD Ir. SOEKARNO SUKOHARJO

A. Pengkajian Asuhan Keperawatan

1. Biodata

a. Identitas Klien
Nama : Tn. N
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Ds. P
Tanggal / Waktu masuk ke Rumah Sakit: 5-1-2018 (23.23 WIB)
Tanggal / Waktu Pengkajian : 8-1-2018
Diagnosa Medis : Stemi Inferior Posterior
b. Identitas bertanggung jawab
Nama : Ny. L
Umur : 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ds. P
Status : Istri pasien
2. Riwayat Penyakit

a. Keluhan utama (Chief Complaint)

Sesak, skala nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran Critical-
Care Pain Observation Tool (CPOT) yaitu skala nyeri 4 (nyeri
sedang).
b. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan 1 minggu sebelum di bawa ke rumah
sakit klien sering merasakan pusing, sesak, nyeri pada dada kemudian
klien meminum obat bodrex yang di beli di warung terdekat. Karena
 sesak tidak reda kemudian klien di bawa ke klinik terdekat dan
mendapatkan resep obat (rawat jalan). Dua hari kemuadian klien
merasakan sesak dan dada terasa nyeri yang menjalar ke rahang dan
lengan kiri, kemudian keluarga membawa ke IGD RSDUD
Ir.Soekarno (5-1-2018) pada pukul 23-23 Wib klien tiba dan
mendapatkan penanganan emergency. Terapi yang diberikan yaitu;
oksigen kanul 3 lpm, Nacl 20 tpm, ranitidine 1 ampul, antalgin 1
ampul, loading asa 300 mg, CPG 300 mg, injeksi arixtra 1x2,5 mg,
captropil 3x12,5 mg, ASA 1x100 mg, CPG 1x75 mg. Kemudian klien
mendapatkan perawatan lanjutan di ruang ICU/ICCU pada tanggal 6-
1-2018
c. Riwayat penyakit dahulu
Istri klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat di
rumah sakit, ini merupakan pertama kalinya klien di rawat di rumah
sakit. Ketika klien sakit klien selalu membeli obat bebas di warung
terdekat.
d. Riwayat penyakit keluarga
Istri klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama dengan klien, tidak ada yang menderita penyakit
keturunan lainya.
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Airway, terdapat sumbatan atau penumpukan secret di jalan nafas
(saat ini terpasang Endo Tracheal Tube/ETT)
b. Breathing
Pernafasan cepat (respirasi 30 kali/menit), pernafasan cuping hidung,
terdapat retraksi dada.
c. Circulation/sirkulasi
Tekanan darah 150/110 mmHg, nadi 130x/menit, nadi karotis teraba,
irama teratur, warna kulit pucat, kulit teraba hangat, pada ujung jari-
jari kaki teraba dingin, capillary reffil >3 detik.
 d. Disability
Keadaan umu, pasien tidak sadar, kesadaran somenolent, GCS: 11
E3V4M4.
e. Exposure
Tidak terdapat cedera pada bagian tubuh klien, klien tampak sesak
4. Pengkajian Sekunder
a. Allergy
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi makanan ataupun
obat-obatan.
b. Medication
Keluarga mengatakan ketika sakit klien sering membeli obat bebas di
warung terdekat (bodrex, komix)
c. Pass illness
Keluarga mengatakan klien tidak memiliki penyakit yang serius
seblumnya, klien memiliki kebiasaan merokok (5-6 batang rokok
perhari), klien merokok sejak masih bujang ± sejak usia 23 tahun.
d. Last meal
Sebelum masuk rumah sakit klien mengkonsumsi makan yang
disiapkan oleh istri di rumah (nasi, sayur, tahu, tempe) dengan nafsu
makan yang baik (6-1-2018) pukul 18.45 WIB.
e. Environment atau event
Keluarga mengatakan sebelum masuk rumahs akit klien sering
mengeluh nyeri dada yang menjalar ke dada dan punggung kiri, dan
merasa sesak nafas.
5. Pemeriksaan Head To Toe

Kepala dan muka Kepala

Bentuk kepala mesocepal, kulit kepala bersih, warna rambut
hitam, tidak ada ketombe, tidak ada hematom atau lesi, tidak
terdapat benjolan
Mata
mata simetris kanan dan kiri, tidak terdapat odema pada
kelopak mata, isokor, reaksi pupil terhadap cahaya positif,
konjungtiva anemis, klien tidak menggunakan alat bantu
penglihtan (kaca mata).
Hidung
Tidak ada fraktur pada tulang hidung, lubang hidung simetris
kanan dan kiri, lubang hidung tampak bersih, terdapat
 pernafasan cuping hidung, saat ini terpasang NGT.
Mulut
Mukosa bibir kering, tidak ada sariawan, tidak sianosis,
keadaan lidah kotor, palatum dan orofaring tidak terlihat
adanya peradangan,, warna gigi kuning, terdapat karies gigi,
saat ini terpasang Endo Tracheal Tube/ETT.

Posis trachea berada ditengah, tidak ada pembesaran tiroid,

Leher tidak ada peningkatan JVP

Paru
Inspeksi: Bentuk dada normal, pengembangan dada cepat,
terdapat retraksi dinding dada.
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sma
Perkusi : Suara sonor
Auskultasi : bunyi paru ronchi
Jantung
Dada
Inspeksi : Tidak terdapat lesi, ictus cordis teraba
Palpasi : Denyut jantung teraba jelas, tidak teraba adanya
pembesaran pada ventrikel kanan
Perkusi : Suara redup intercosta 2-3 sinistra
Auskultasi : bunyi jantung S1 lup S2 dup, atrial gallop pada
S3 dan S4.

Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi, tidak ada luka
bekas operasi
Auskultasi : bising usus 7x/menit
Abdomen Perkusi : bunyi timpani, tidak terdapat asites
Palpasi : tidak ada pembesaran hati, limpa dan ginjal, kandung
kemih teraba kosong

Tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat lesi, tidak ada

Organ Vital hernia, saat ini terpasang kateter hari ke 2

Ekstremitas : kekuatan otot lemah (tidak mampu menahan

tahanan), saat ini terpasang infuse NaCl 0,9% 20 tpm
pada tangan kanan
Ekstremitas dan Kulit Kulit : warna kulit sawomatang, bersih, kulit tidak sianosis,
tidak ada lesi, turgor kulit baik (elastic), kulit teraba
hangat.

6. Pemeriksaan Penunjang
Hari / tanggal : senin 8-1-2018 (08.00 wib)
a. Pemeriksaan EKG
Kesimpulan : sinus ritme 88x/menit axis normal
 b. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil : sabtu, 6-1-2018
No Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan
1 Troponin I 1,56 ng/mL 0,00-0,01
Darah lengkap
Leukosit 14,0 10^3uL 3,8-10,6
Eritrosit 4,78 10^6uL 4,40-5,90
Hemoglobin 13,7 g/dl 13,2-17,3
Hematokrit 44,0% 40-52
2 Indeks eritrosit
MCV 31,1 fl 80-100
MCH 28,7 pg 26-35
MCHC 31,1 g/dl 32-37
Trombosit 450 10^3uL 150-450
RDW-CV 13,2% 11,5-14,5
PDW 11,4 fL
MPV 10,3 f/L
P-LCR 27,4%
PCT 0,46%
3 Diff count:
NRBC 0,00% 0-1
Neutrofil 48,4% 53-75
Limfosit 42,9% 25-40
Monosit 5,20% 2-8
Eusinofil 2,80% 2,00-4,00
Basofil 0,70% 0-1
IG 0,60%
4 Kimia klinik:
Gula darah sewaktu 237 mg/dL 70-120
Ureum 44,3 mg/dL 0-31
Creatinin 1,86 mg/dL 0,60-1,10
SGOT 42,94 u/l 0-30
SGPT 28,1 u/L 0-50
5 Kimia klini:
Barometer 746,8 mmHg
Temperature 36,1 C
CT hemoglobin 40,4 gr%
FI O2 60%
PH 7,37-7,45 7,37-7,45
PCO2 23,0-44,0 23,0-44,0
BE -3,7 -2-+3
TCO2 22,1 mmol/L 22-29
HCO3 21,0 mmol/L 22,0-29,0
SO2 95% 94-98
7. Terapi
Hari / Tanggal : senin, 8-1-2018

No Nama Obat Dosis

1 NaCl 0,9% 20 tpm
2 Arixtra 2,5 mg/24 jam
3 Ranitidine 1 ampul/12 jam
4 Antalgin 1 ampul (ekstra)
5 Ceftriaxone 1 gr/12 jam
6 Looding ASA 300 mg
7 Looding CPG 300 mg
8 Captropil 3x12,5 mg
9 Alprazolam 0,5 0-0-1
10 Laxadyn syr 3x cteh
11 ISDN 5 mg (ekstra)
12 Codecard 0,5 mg
13 Spironolakton 25 mg 1-0-0
14 Furosemid 1 ampul (ekstra)
15 Dopamine 200 mg jika HR ≤ 90
mmHg
 B. Analisa Data
No Hari/ Analisa data Etiologi Problem
tanggal
1 Senin, 8-1-2018 DS : Gangguan Penurunan curah
kontraktilitas jantung
DO :
- Hasil EKG: sinus ritme
88x/menit axis normal
- Troponin I = 1,56 ng/mL
- Respirasi = 30 x/menit
- Tampak keletihan
- Kapilari reffil >3detik
2 Senin, 8-1-2018 DS : Hipoventilasi Ketidakefektifan
- Keluarga mengatakan klien
pola nafas
sering merasakan sesak
dan dada terasa nyeri
dada yang menjalar bahu

DO :
- Pernafasan cepat dan
dangkal
- Terdapat cuping hidung
- Terdapat retraksi dada
- Respirasi 30x/menit
- Saturasi O2 : 86%
- PH: 7,39
- PCO2 : 35,5 mmHg
- PO2 : 72,8 mmHg
- HCO3 : 21,0 mmol/L

3 Senin, 8-1-2018 DS : Ketidak Intoleransi

seimbangan
aktivitas
antara suplai dan
DO : kebutuhan
- Pasien tidak sadar oksigen.
- Kesadaran somenolent
GCS: 11 E3V4M4
- Terpasang Endo Tracheal
Tube/ETT
- Saturasi O2: : 86%
C. Diagnosa dan prioritas diagnose
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hipoventilasi
Definisi: inspirasi atau ekspirasi yang tidak adekuat yang tidak memberikan
ventlasi adekuat (NANDA 2015-2017), domain 4 aktivitas/istirahat, kelas 4
respons kardiovaskuler/pulmonal, hlm: 243).
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
Definisi: ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolic tubuh (NANDA 2015-2017), domain 4 aktivitas/istirahat,
kelas 4 respons kardiovaskuler/pulmonal, hlm: )
3. Intoleransi aktivitas aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
Definisi: ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin
dilakukan (NANDA 2015-2017), domain4 aktivitas/istirahat, kelas 4 respons
kardiovaskuler/pulmonal, hlm: ).
 D. Intervensi Keperawatan
Hari/TGL No. Tujuan dan kriteria hasil
Diagnosa (NOC)
Senin, 1 Setelah dilakukan tindakan
8-1-2018 Keperawatan selama 3X24 jam
pasien menunjukkan keefektifan pola 2. Auskultasi suara nafas, catat
nafas,dibuktikan dengan kriteria
hasil:
- Suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu
bernafas dengan mudah)
- Menunjukkan jalan yang efektif
(frekuensi pernafasan
18-20x/menit).
- Tanda-tanda vital dalam rentang
normal (tekanandarah 12/80
mmHg,, nadi 60-100x/menit, suhu
tubuh 36,5-37,5°C)
- Saturasi oksigen 88-100%.
2 Setelah dilakukan tindakan
Keperawatan selama 3X24 jam
pasien menunjukkan keefektifan
pompa jantung dengan kriteria hasil:
- Perfusi jaringan perifer adekuat
- Status tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah
120/80 mmHg, HR:
60-100x/menit, suhu: 36,5-37,5°C,
respirasi: 18-20x/menit).
3 Setelah dilakukan tindakan
Keperawatan selama 3X24 jam
pasien menunjukkan toleransi
aktivitas,dibuktikan dengan kriteria
hasil:
- Tingkat kelelahan dapat
diminimalkan (pasien tidak
terlihat lemah, pasien tampak
rileks dan tidak gelisah)
- Istirahat klien tercukupi (klien
tidur 6-8 jam perhari)
- Perawatan diri aktivitas sehari-hari
terpenuhi (AKS)
Intervensi
(NIC)
Management Airway
1. Monitor respirasi dan saturasi O2
adanya suara tambahan
3. Monitor vital sign
4. Posisikan klien (semi fowler) untuk
memaksimalkan ventilasi dan
pertahankan jalan nafas yang paten
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian oksigen
Regulasi Hemodinamik
1. Kaji dan dokumentasi tekanan
darah, adanya sianosis, status
pernafasan
2. Pantau waktu pengisian kapiler,
suhu dan ekstermitas
3. Evaluasi nyeri dada dapat teratasi
dengan criteria
Manajemen Energi
1. Mengatur penggunaan energy
Bantuan perawatan diri: AKSI
1. Perawatan personal hygiene, oral
hygiene, berpakaian
Terapi latihan fisik: mobilisasi
sendi
1. Kolaborasi dengan tim kesehatan
lain (fisioterapi)
E. Implementasi
No.
Hari/ Tgl Jam Implementasi Respon Ttd
Dx
Senin, 12.45 1. Monitor respirasi dan saturasi O2 S: Erni
8-1-2018 1, 2 2. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan O:
3. Monitor vital sign - TD: 135/98 mmHg
4. Posisikan klien (semi fowler) untuk - HR: 106 x/menit
memaksimalkan ventilasi dan - Respirasi 26x/menit
pertahankan jalan nafas yang paten - Suhu: 36°C
5. Menjalankan terapi oksigen - Bunyi nafas ronchi
- Pasien tampak nyaman dengan posis semfowler
- Saat ini terpasang Endo Tracheal Tube/ETT (1:2)

Senin, 2 12.50 1. Pantau waktu pengisian kapiler, suhu S: Erni

8-1-2018 dan ekstermitas
2. Evaluasi nyeri dada O:
- Kapilarireffil >3detik
- Suhu ekstermitas teraba hangat
- Skala nyeri pada pasien tidak sadar critical-care
pain observation tool (CPOT) skala 4 (sedang)
Senin, 3 08.00 1. Mengatur penggunaan energy (posisi S: Erni
8-1-2018 semi fowler)
2. Perawatan personal hygiene, oral O:
hygiene, berpakaian - Tampak rileks
3. Kolaborasi dengan fisioterapi (latihan - Masih terlihat gelisah
gerak ROM, terapi infraread dada) - Body hygiene bersih, oral hygiene bersih,
penumpukan secret pada oral tidak ada.
- Tidak terdapat kekauan dan atropi pada otot,
penumpukan secret pada dada berkurang.
 No.
Hari/ Tgl Jam Implementasi Respon Ttd
Dx
Selasa, 14.30 6. Monitor respirasi dan saturasi O2 S: Erni
9-1-2018 1, 2 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan O:
8. Monitor vital sign - TD: 128/90 mmHg
9. Posisikan klien (semi fowler) untuk - HR: 86x/menit
memaksimalkan ventilasi dan - Respirasi 24x/menit
pertahankan jalan nafas yang paten - Suhu: 36,7°C
10.Menjalankan terapi oksigen - Bunyi nafas sonor
- Pasien tampak nyaman dengan posis semfowler
- Saat ini terpasang Endo Tracheal Tube/ETT (1:2)

Selasa, 2 14.45 3. Pantau waktu pengisian kapiler, suhu S: Erni

9-1-2018 dan ekstermitas
4. Evaluasi nyeri dada O:
- Kapilarireffil >2detik
- Suhu ekstermitas teraba hangat
- Skala nyeri pada pasien tidak sadar critical-care
pain observation tool (CPOT) skala 3 (ringan)
Selasa, 3 08.15 4. Mengatur penggunaan energy (posisi S: Erni
9-1-2018 semi fowler)
5. Perawatan personal hygiene, oral O:
hygiene, berpakaian - Tampak rileks
6. Kolaborasi dengan fisioterapi (latihan - Tidak gelisah
gerak ROM, terapi infraread dada) - Body hygiene bersih, oral hygiene bersih,
penumpukan secret pada oral tidak ada.
- Tidak terdapat kekauan dan atropi pada otot,
penumpukan secret pada dada berkurang.
 No.
Hari/ Tgl Jam Implementasi Respon Ttd
Dx
Rabu, 14.45 11.Monitor respirasi dan saturasi O2 S: Erni
10-1-2018 1, 2 12.Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan O:
13.Monitor vital sign - TD: 120/80 mmHg
14.Posisikan klien (semi fowler) untuk - HR: 80 x/menit
memaksimalkan ventilasi dan - Respirasi 20x/menit
pertahankan jalan nafas yang paten - Suhu: 36,2°C
15.Menjalankan terapi oksigen - Bunyi nafas sonor
- Pasien tampak nyaman dengan posis semfowler
- Saat ini terpasang Endo Tracheal Tube/ETT (1:2)

Rabu, 2 14.50 5. Pantau waktu pengisian kapiler, suhu S: Erni

10-1-2018 dan ekstermitas
6. Evaluasi nyeri dada O:
- Kapilarireffil >2detik
- Suhu ekstermitas teraba hangat
- Skala nyeri pada pasien tidak sadar critical-care
pain observation tool (CPOT) skala 3 (ringan)
Rabu, 3 08.00 7. Mengatur penggunaan energy (posisi S: Erni
10-1-2018 semi fowler)
8. Perawatan personal hygiene, oral O:
hygiene, berpakaian - Tampak rileks dan tenang
9. Kolaborasi dengan fisioterapi (latihan - Tidak gelisah
gerak ROM, terapi infraread dada) - Body hygiene bersih, oral hygiene bersih,
penumpukan secret pada oral tidak ada (tampak
bersih).
- Tidak terdapat kekauan dan atropi pada otot,
penumpukan secret pada dada berkurang.
F. Evaluasi
No.
Hari/Tggl/Jam Evaluasi Ttd
DX
Senin, 8-1-2018 1 S: Erni

O:
- TD: 135/98 mmHg
- HR: 106 x/menit
- Respirasi 26x/menit
- Suhu: 36°C
- Bunyi nafas ronchi
- Pasien tampak nyaman dengan posis
semfowler
- Saat ini terpasang Endo Tracheal
Tube/ETT (1:2

A:
Masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Monitor respirasi dan saturasi O2
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Monitor vital sign
- Posisikan klien (semi fowler) untuk
memaksimalkan ventilasi dan
pertahankan jalan nafas yang paten
- Menjalankan terapi oksigen

Senin, 8-1-2018 2 S: Erni

O:
- Kapilarireffil >3detik
- Suhu ekstermitas teraba hangat
Skala nyeri pada pasien tidak sadar critical-
care pain observation tool (CPOT) skala 4
(sedang)

A:
Masalah penurunan curah jantung
belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Pantau waktu pengisian kapiler, suhu
dan ekstermitas
- Evaluasi nyeri dada
Senin, 1-8-2018 3 S: Erni

O:
- Tampak rileks
- Masih terlihat gelisah
- Body hygiene bersih, oral hygiene
bersih, penumpukan secret pada oral
tidak ada.
 - Tidak terdapat kekauan dan atropi pada
otot, penumpukan secret pada dada
berkurang

A:
Masalah intoleransi aktivitas belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengatur penggunaan energy (posisi
semi fowler)
- Perawatan personal hygiene, oral
hygiene, berpakaian
- Kolaborasi dengan fisioterapi (latihan
gerak ROM, terapi infraread dada)

No.
Hari/Tggl/Jam Evaluasi Ttd
DX
Selasa, 9-1-2018 1 S: Erni

O:
- TD: 128/90 mmHg
- HR: 86x/menit
- Respirasi 24x/menit
- Suhu: 36,7°C
- Bunyi nafas sonor
- Pasien tampak nyaman dengan posis
semfowler
- Saat ini terpasang Endo Tracheal
Tube/ETT (1:2)
A:

Masalah ketidakefektifan pola nafas

belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Monitor respirasi dan saturasi O2
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Monitor vital sign
- Posisikan klien (semi fowler) untuk
memaksimalkan ventilasi dan
pertahankan jalan nafas yang paten
- Menjalankan terapi oksigen

Selasa, 9-1-2018 2 S: Erni

O:
- Kapilarireffil >2detik
- Suhu ekstermitas teraba hangat
- Skala nyeri pada pasien tidak sadar
critical-care pain observation tool
(CPOT) skala 3 (ringan)

A:
 Masalah penurunan curah jantung
teratasi
P:
Intervensi dipertahankan
- Pantau waktu pengisian kapiler, suhu
dan ekstermitas
- Evaluasi nyeri dada
Selasa, 3 S: Erni
9-1-2018
O:
- Tampak rileks
- Tidak gelisah
- Body hygiene bersih, oral hygiene
bersih, penumpukan secret pada oral
tidak ada.
- Tidak terdapat kekauan dan atropi pada
otot, penumpukan secret pada dada
berkurang.
A:
Masalah intoleransi aktivitas teratasi
P:
Intervensi dipertahankan
- Mengatur penggunaan energy (posisi
semi fowler)
- Perawatan personal hygiene, oral
hygiene, berpakaian
- Kolaborasi dengan fisioterapi (latihan
gerak ROM, terapi infraread dada)

No.
Hari/Tggl/Jam Evaluasi Ttd
DX
Rabu, 10-1-2018 1 S: Erni

O:

- TD: 120/80 mmHg

- HR: 80 x/menit
- Respirasi 20x/menit
- Suhu: 36,2°C
- Bunyi nafas sonor
- Pasien tampak nyaman dengan posis
semfowler
- Saat ini terpasang Endo Tracheal
Tube/ETT (1:2)
A:
Masalah ketidakefektifan pola nafas
teratasi
P:
Intervensi dipertahankan
- Monitor respirasi dan saturasi O2
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Monitor vital sign
- Posisikan klien (semi fowler) untuk
memaksimalkan ventilasi dan
pertahankan jalan nafas yang paten
- Menjalankan terapi oksigen
Rabu, 10-1-2018 2 S: Erni

O:
- Kapilarireffil >2detik
- Suhu ekstermitas teraba hangat
- Skala nyeri pada pasien tidak sadar
critical-care pain observation tool
(CPOT) skala 3 (ringan)

A:
Masalah penurunan curah jantung
teratasi
P:
Intervensi dipertahankan
- Pantau waktu pengisian kapiler, suhu
dan ekstermitas
- Evaluasi nyeri dada

Rabu, 10-1-2018 3 S: Erni

O:
- Tampak rileks dan tenang
- Tidak gelisah
- Body hygiene bersih, oral hygiene
bersih, penumpukan secret pada oral
tidak ada (tampak bersih).
- Tidak terdapat kekauan dan atropi pada
otot, penumpukan secret pada dada
berkurang.
A:

Masalah intoleransi aktivitas teratasi

P:
Intervensi dipertahankan
- Mengatur penggunaan energy (posisi
semi fowler)
- Perawatan personal hygiene, oral
hygiene, berpakaian
- Kolaborasi dengan fisioterapi (latihan
gerak ROM, terapi infraread dada)

G. Catatatan Lanjutan/ Discharge Planning

1. Monitor respirasi dan saturasi o2
2. Monitor vital sign
3. Posisikan klien (semi fowler)
4. Perawatan AKS
5. Kolaborasi dengan fisioterapi dalam latihan ROM dan infraread
H. PEMBAHASAN
Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan hipoventilasi
dengan intervensi keperawatan “Management Airway” yaitu perawat
memberikan posisi semi fowler dan berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian oksigenasi. Intervensi pemberian posisi semi fowler sesuai
dengan jurnal Safitri R Andriyani A (2011) tentang Keefektifan
Pemberian Posisi Fowler Terhadap Penurunan Sesak Nafas Pada Pasien
Asma, cara ini dianggap paling sederhana dan efektif dalam biaya dan
mengurangi risiko statis sekresi pulmonal dan mengurangi risiko
penurunan pengembangan dinding dada yaitu dengan pengaturan posisi
saat istirahat. Posisi yang paling efektif bagi pasien dengan penyakit
kardiopulmonari adalah posisi semi fowler dengan derajat kemiringan 45°,
yaitu dengan menggunakan gaya grafitasi untuk membantu pengembangan
paru dan mengurangi tekanan dari abdominal pada diagfragma.
Keefektifan dari tindakan tersebut dapat dilihat dari Respiratory Rates
yang menunjukkan angka normal yaitu 16-24x per menit. Sedangkan
intervensi pemberian oksigenasi sesuai dengan jurnal Darlian, D (2017)
tentang Manajemen Pasien ST Elevasi Miokardial Infark (Stemi), dimana
hipoksemia dapat terjadi akibat dari abnormalitas ventilasi dan perfusi
akibat gangguan ventrikel kiri oleh sebab itu pemberian oksigenasi dapat
mengurangi nyeri atau sesak dan memaksimalkan fungsi pernafasan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 pola nafas klien
kembali efektif yaitu 20x/menit dan pasien tidak terlihat sesak.
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas dengan intervensi keperawatan “Regulasi Hemodinamik”
yaitu perawat melakukan pengkajian vital sign, observasi sianosis,
pengisian kapiler serta mengevalusi adanya nyeri dada sesuai dengan
journal Underhill, S.L (2005) Cardiac Nursing, perawat merupakan salah
satu anggota team dalam melakukan pengkajian riwayat kesehatan secara
teliti, mengidentifikasi tanda dan gejala awal Ischemic memberikan
intervensi dan melakukan implemntasi yang cepat dan tepat sehingga akan
mengembalikan aliran darah koroner dan mencegah terjadinya komplikasi
 dengan memodifikasi dan mempromosikan Positive Outcomes sehingga
klien dapat hidup secara produktif. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam masalah penurunan curah jantung dapat
teratasi yaitu kapilari reffil > 2 detik, suhu pada ekstermitas bawah teraba
hangat, skala nyeri dengan Tool Observation CPOT 3.
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigenasi dengan intervensi keperawatan
“Bantuan Perawatan Diri dan Terapi Latihan Fisik atau ROM” sesuai
dengan jurnal Simbolon, P & Ringo, MS (2017) tentang kepuasan pasien
mobilisasi dalam pemenuhan personal hygiene rumah sakit Santa
Elisabeth Medan yaitu Personal Hygiene merupakan perawatan diri
manusia dalam memelihara kesehatannya untuk meningkatkan keamanan,
kenyamanan, dan kesehatan. Intensif Care atau Total Care, memerlukan
waktu 5-6 jam/hari; semua kebutuhan pasien dibantu, perubahan posisi
setiap 2 jam dengan bantuan, observasi tanda-tanda vital setiap 2 jam,
makan dan minum melaui slang lambung, pengobatan intravena, dilakukan
suction, gelisah/diorientasi, perawat harus mempunyai keinginan agar
hasil yang dicapai pada pasien dengan intoleran dan imobilitas dapat
tercapai secara optimal. Sedangkan intervensi pemberian aktivitas rentang
gerak sesuai dengan jurnal Fajriah, NN. Tentang Gambaran Pegetahuan
Pasien Stroke Tentang ROM (Range Of Motion) yaitu latihan rentang
gerak range of motion (ROM) dapat mencegah terjadinya kontraktur,
atropi otot, meningkatkan peredaran darah ke ekstermitas, mengurangi
kelumpuhan vaskuler, dan memberikan kenyaman pada klien. Setelah
dilakukan tindakan keperawatan 3x 24 jam masalah intoleransi aktivitas
dapat teratasi dengan criteria hasil yang telah ditetapkan (tingkat kelelahan
klien dapat diminimalkan, istirahat tidur klien tercukupi).
DAFTAR PUSTAKA

Safitri, R & Andriyani, A. (2011) Keefektifan Pemberian Posisi Semi Fowler

Terhadap Penurunan Sesak Nafas Pada Pasien Asma. Gaster, Vol. 8, No.
2(783-792).

Darlian, D (2017). St Elevasi Myocardial Infark (Stemi) Patient Management.

Idea Nursing Journal. Issn: 2087-2879
Fajriah, NN. (2014) Gambaran Pengetahuan Pasien Stroke Tentang ROM (Range
Of Motion). Jurnal Ilmu Kesehatan. Vol VI, No 1. Issn 1978-3167.

Simbolon P & Ringo, MS. (2017). Kepuasan Pasien Imobilitas Dalam Pemenuhan
Personal Hygiene Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan. Jkesvo (Jurnal
Kesehatan Vokasional). Vol.2 No 2. ISSN 2541-0644.

Underhill, SL., Woods, SL., Froelicher, ESS & Halpenny CJ. (2005). Cardiac
nursing (5th ed). Philadelphia: