FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Dhea Cristina Damaiyanti

NIM : 212311101067
Sumber Pengkajian : Klien, keluarga, dan rekam medis

FORMAT RESUME KASUS

1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. S
b. Tanggal lahir : 08-07-1980
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. RM : xxxxxx
e. Diagnosa Medis : Ruptur tendon digiti manus dextra post repair
tendon
f. Tanggal masuk RS : 03 Januari 2022
g. Tanggal pengkajian : 04 Januari 2022

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama:
Nyeri pada pergelangan tangan kanan
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Ny. S datang ke puskesmas dengan keadaan tidak sadarkan diri, ketika sadar pasien
mengatakan bahwa terasa nyeri di bagian pergelangan tangannya. Kemudian pasien
 dirujuk ke RSUD dr. Soebandi dengan diagnose rupture tendon. Pasien telah
melakukan operasi pada pukul 18.30 WIB. Pasien juga mengeluh pusing setelah
operasi. Nyeri yang dirasakannya akibat dari post repair tendon h0 dengan rasa
nyeri seperti terkena benda tumpul. Nyeri tidak menyebar, hanya pada pergelangan
tangan kanannya dengan skala NRS 4 dan nyeri muncul terus menerus serta
memberat saat digerakkan.
c. Riwayat kesehatan terdahulu:
- Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi:
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat dirawat di rumah sakit
- Alergi (obat, makanan, plester, debu, dingin,dll):
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat maupun makanan
- Imunisasi :
Keluarga klien mengatakan lupa bahwa dirinya sudah di imunisasi lengkap
atau belum
- Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan tidak suka minum kopi dan tidak pernah minum alkohol.
Pasien mengatakan tidak pernah olahraga namun setiap hari melakukan
aktivitas rumah tangga seperti memasak, menyapu, dan mengepel.
- Riwayat penyakit keluarga:
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
apapun.
d. Pengkajian fisik head to toe (Data Fokus):
- Keadaan umum: pasien tampak lemah, GCS 456
- TTV:
TD : 110/70 mmHg,
Nadi : 80x/mnt
RR : 20 x/mnt,
Suhu : 36,3oC
SPO2 : 98%
1. Kepala
I : wajah simetris antara kanan dan kiri, rambut berwarna hitam dan bersih,
tidak ada ketombe
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka
2. Mata
I : mata simetris, sklera ikterik, konjungtiva anemis, terdapat luka di
palpebral kiri
P : tidak ada nyeri tekan disekitar mata
3. Telinga
I : konjungtiva anemis, reflek pupil isokor, sklera putih, bentuk mata
simetris, tidak nampak icterus dan sianosis
P : tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan
4. Hidung
I : bentuk simetris, tidak ada secret, tidak ada alat bantu napas
P : tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan
5. Mulut
I : mukosa bibir kering, tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan dibagian mulut
6. Leher
I : tidak ada benjolan dileher, tidak ada luka dan lesi
P : tidak ada nyeri tekan disekitar leher
7. Dada
Jantung
I : tidak ada lesi, ictus cordis tidak terlihat
P : ictus kordis teraba normal, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
P : pekak (-/+)
A : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Paru
I : Bentuk normal, simetris, tidak ada lesi, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan, RR : 22 x/menit
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, ekpansi dada normal
P : sonor (+/+)
A : suara nafas vesikuler, tidak ada suara tambahan, wheezing -/-, ronchi -/-
8. Abdomen
I : Tidak terlihat pembengkakan, warna kulit kuning langsat, tidak ada lesi,
tidak ada distensi abdomen
P : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba benjolan
 P : suara abdomen normal (timpani)
A : bising 10x/menit
9. Urogenital:
Pasien terpasang kateter
10. Ekstremitas
Kekuatan otot: 2222 5555
5555 5555
Ekstermitas atas
Inspeksi : terpasang infus pada tangan kiri, pada tangan kanan lebih tepatnya
pada pergelangan tangan nampak dibalut pada bagian yang telah
diberikan tindakan operasi rupture tendon. Jari-jari pada tangan
sedikit membengkak.
Palpasi : Teraba nyeri tekan pada tangan kanan, tidak terdapat benjolan,
akral teraba hangat dan CRT < 2 detik.
Esktermitas bawah
Inpeksi : tidak ada luka dan lesi, tidak ada benjoan, tidak ada odem, tidak
ada deformitas, sebaran rambut merata, bentuk kaki simetris,
sebaran rambut kaki merata
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada kaki kanan maupun kiri
11. Kulit dan kuku
Kulit
Inspeksi : Warna kulit putih, kulit tampak kering, tidak ada luka, lesi maupun
memar
Palpasi : Akral angat
Kuku
Inspeksi : Kuku bersih dan rapi, warna merah muda
Palpasi : CRT <3 detik
12. Keadaan lokal
Keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmentis, GCS E4V5M6
 e. Pemeriksaan penunjang:
- Pemeriksaan laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal (Rujukan) Hasil (hari/tanggal)
Nilai Satuan Tgl: 3 Januari 2022
SWAB ANTIGEN
1. Immunochromatogr NEGATIF
aphy
Darah Lengkap
1. Eritrosit L : 4,5-5,5 uL 5,01
W : 4,0-5,0
2. Hematokrit L : 40,0-50,0 % 37,9
W : 37,0-45,0
3. Hemoglobin L : 13,0-18,0 g/dL 12,9
W : 11,5-16,5
4. Leukosit 4,3-10,8 uL 9,4
5. Trombosit 150.000-400.000 uL 250.000
Bleeding Time
1. Bleeding time 1-5 menit 2
Cloting Time
1. Cloting time 5-8 menit 7
SGPT
1. SGPT (ALT) Dewasa : 10-35 U/I 20
Baru Lahir : 7-40
Urea
1. Urea 10-50 mg/dl 25,5
Creatinin
1. Creatinin L : 0,7-1,4 mg/dl 1,06
W : 0,6-1,2
Glukosa Sewaktu
1. Glukosa sewaktu <200 mg/dl 114
SGOT
1. SGOT (AST) 5-34 U/I 14
Elektrolit
1. Natrium (Na) 135-150 mmol/L 146,06
2. Kalium (K) 3,6-5,5 mmol/L 3,73
3. Calsium Bayi : 8-13 mg/dL 8,89
Anak : 8,8-12
Dewasa : 8,1-10,4
4. Clorida (Cl) 96-106 mmol/L 105,79

- Pemeriksaan radiologi

f. Penatalaksaan/Terapi:
Infus NaCl 1000cc/24 jam 20tpm
Injeksi ketorolac 3x30 ml/1 amp
Injeksi ranitidine 2x50 gr
Injeksi cefixime 2x1 gr
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

Diagnosa: Nyeri akut

Review dan
Waktu/
Hasil Asesmen Penatalaksanaan Instruksi Verifikasi
Tanggal Profesi
Pasien PPA PPJP/DPJ
dan Jam
P
Rabu Perawat S:
1. Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakannya telah berkurang
menjadi skala NRS 3
2. Pasien mengatakan merasa lebih
nyaman
3. Pasien mengatakan dapat
melakukan monitor nyeri secara
mandiri
4. Pasien dan keluarga mengatakan
mengerti tentang teknik
relaksasi napas dalam
O:
1. Pasien dapat mengikuti arahan
yang diberikan
2. Pasien mengerti dengan apa
yang telah dijelaskan
3. Pasien dan keluarga
memperhatikan saat dijelaskan
4. Pasien dan keluarga sangat
kooperatif
A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi nomor
I:
- Latihan napas dalam
- Monitor nyeri
- Mendokumentasikan hasil
 pemantauan
E:
Klien tampak kesakitan dan nyeri
hebat dikaki kanan