1.

PENGKAJIAN
1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. RA
Umur : 68 Tahun (L)
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl Masuk RS : 28 Desember 2020
Diagnosa Medis : NSTEMI + AKI
1.2 Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Nyeri dada dan nyeri kaki

RPS : Nyeri dada saat beraktifitas dan pasien sudah biasa minum obat
jantung tapi tidak ada perubahan dan di bawa ke RS langsung MRS ,

RPD :Riwayat sakit jantung (+) .

RPK : Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien.

1.3 Pemeriksaan Fisik:

a. Keadaan umum
Pasien tampak sakit sedang dan Nyeri dada dengan keluhan skala 5 ( nyeri sedang )
TTV : TD. 155/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit, P : 20 x/menit, Suhu : 36.2
Tingkat kesadaran : Composmentis, E: 4 (spontan), V: 5 (terorientasi), M: 6 (mematuhi
perintah).

b. Kulit
Turgor kulit baik segera kembali dalam posisi awal sebelum 2 detik , warna kulit sawo
matang, tidak ada luka atau lesi, dan kebersihan kulit pasien baik, tidak ada kelainan
pada kulit pasien.

c. Kepala dan leher

Keadaan kepala dan leher pasien normal. Rambut pasien tampak bersih, tidak terdapat
benjolan maupun lesi pada kepala pasien, rambut tampak bersih, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan peningkatan JVP.

d. Penglihatan dan Mata

Mata pasien sudah lama menderita Glaukoma absolut dd Artheroslerosis dari jantung
sehingga tidak jelas melihat , dan mau di operasi dgn hasil VOD ¼ /60 TOD : 7.0
VOS ; 0 TOS : 43,4 dgn k menggunakan alat bantu melihat kaca mata , , konjungtiva
pasien tidak anemis.Ikterik (-), Arkus senilis (+) . petechie (-)
 e. Penciuman dan hidung
Tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung dan fungsi penciuman pasien normal. Hidung
pasien normal, tidak ada sekret dan atau sumbatan jalan napas, tidak ada tanda
peradangan, terpasang oksigen dengan kanul nasal. Kadang-kadang

f. Pendengaran dan telinga

Telinga pasien bersih tidak terdapat lesi, telinga pasien normal tidak ada gangguan saat
mendengar. Pasien juga tidak ada menggunakan alat bantu pendengaran.

g. Mulut dan gigi

Keadaan umum mulut pasien tidak terdapat lesi, bibir pasien berwarna merah muda,
simetris. Pasien tidak mengalami gangguan menelan dan tidak ada terdapat peradangan
pada mulut pasien, serta tidak ada kelainan bentuk mulut dan gigi pasien.

h. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi: bentuk dada kiri dan kanan simetris, retraksi iga (-), tidak terlihat iktus kordis.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak krepitasi atau kelainan bentuk pada kosta, PMI
melebar di Ics 6 dua jari dari mid klavikula kiri .
Perkusi: pekak ics 2 sd ics 6 garis mid klavikula .
Auskultasi: bunyi napas vesikular, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal .

i. Abdomen
Inspeksi: tidak terdapat luka dan lesi.
Auskultasi: peristaltik usus normal.
Perkusi: terdapat bunyi timpani pada abdomen pasien.
Palpasi: tidak ada hepatomegali, tidak ada spenomegali , Acistes (-)

j. Genetalia dan reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem, daerah genitalia terlihat cukup
bersih, tidak terdapat lesi dan pembesaran serta kelainan lainnya, terpasang Dower
chateter (+)

k. Ekstrimitas atas dan bawah

Pasien bedrest, ADL dibantu sebagian, ektrimitas bawah, pitting edem skala 0 , nyeri
daerah kaki atau lutut kiri , sehingga susah berjalan

Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555
Kekuatan otot pada kedua ektrimitas dalam batas normal/ tidak ada kelemahan.

1.4 Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spritual

 a. Aktivitas dan istirahat
Di Rumah: pasien dapat melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari mandiri tanpa
bantuan dari orang lain.
Di RS: pasien aktivitas dibantu sebagian, karena bedrest dan tidak melakukan aktivitas
berlebih .

b. Personal hygiene
Di Rumah: pasien mandi 3x/hari, keramas dan gosok gigi 2x/hari.
Di RS: ADL dan personal hygiene dibantu oleh keluarga dan perawat.

c. Nutrisi
Di Rumah: kebiasaan makan pasien 3x/hari dengan menu sayur dan lauk-pauk. tidak
ada alergi makan yang diderita pasien.
Di RS: makan dan minum normal habis satu porsi yang di sediakan

d. Eliminasi
Di Rumah: pasien mengatakan BAB normal 1x sehari akan tetapi BAK kurang, jumlah
urine 500 cc/hari.
Di RS : Jumlah urine 600 cc/hari

e. Seksualitas
Pasien tidak ada memiliki gangguan seksualitas.

f. Psikososial
Pasien tidak merasa cemas lagi pasien menerima atas penyakit yang sedang
dideritanya saat ini dengan pasrah

g. Spritual
Pasien berdoa dan memohon untuk kesembuhan penyakit yang diderita pasien saat ini.

1.5 Pemeriksaan Penunjang

Hasil EKG: SR + Omi Inferior + Iskemik Anterolateral
Foto Thorax: Cardiomegali + Atreosclerosis arcus aorta
Laboratorium:

HB: 9.0 gr/dl, Lekosit : 6.9 ribu/ul , Eritrosit 3.30 juta/ul , Hematokrit 26.5 %
Ureum: 176 mg/dl
Kreatinin: 4.45 mg/dl, Asam Urat 10.7 mg /dl
Natrium 137 Meq/L Kalium 3.8 Meq/L Chlorida 103 Meq/L.Albumin 3.5
g/dl
1.6 Terapi Farmakologi
- CPG 1 x 75
- Atorvastatin 1 x 20mg
- ISDN 5 mg 3 x 1
- Candersatan 8 mg 1X1
- Allopurinol 100 mg 2 x 1
- Vit B Comp 1x1
- Cataflan tetes 2x 1
- Timolol (tetes) 2x1
- Aminepron 3 x 1
- Natrim diclopenak Kp