SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. 1. Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Pemegang KTP NIK :
Adalah orangtua kandung/suami/isteri/kakak/adik/paman/bibi/………………… dari :
2 Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Pemegang KTP NIK :

Dalam hal ini bertindak secara bersama-sama

-Selanjutnya disebut “ PIHAK PEMBERI PERNYATAAN (PIHAK PERTAMA)“
II. Nama :
Alamat :
Pemegang KTP NIK :
Dalam hal ini selaku “Fleet” yaitu agen yang ditunjuk oleh pemilik kapal untuk melakukan kegiatan
perekrutan dan penempatan Anak Buah Kapal (ABK) di kapal pesiar, yang bertindak untuk dan atas
nama “PT. ALPHA MAGSAYSAY INTERNATIONAL”, berkedudukan di Kota Administrasi Jakarta
Pusat, beralamat di Jalan Batu Ceper Nomor 52, Jakarta 10120.
-Selanjutnya disebut “PIHAK PENERIMA PERNYATAAN (PIHAK KEDUA)“
Bahwa Pihak Pertama dengan ini memberi pernyataan yang sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua menerima pernyataan dari Pihak Pertama
sebagai berikut :
1) Bahwa kami (Pihak Pertama) akan bertanggung jawab sepenuhnya di kemudian hari baik secara perdata
maupun pidana atas keaslian dan kebenaran dokumen-dokumen yang telah kami serahkan kepada Pihak
Kedua adalah benar sesuai dengan aslinya yang telah diperlihatkan oleh kami kepada Pihak Kedua, dan
hanya merupakan satu-satunya tidak ada yang lain selain daripada dokumen-dokumen tersebut;
2) Bahwa kami (Pihak Pertama) bersedia dan setuju bekerja di kapal pesiar yang ditunjuk/ditempatkan oleh
Pihak Kedua dan tidak akan melakukan pekerjaan di tempat lain selain daripada yang
ditunjuk/ditempatkan oleh Pihak Kedua serta tidak akan melakukan kegiatan/pekerjaan lain misalnya
melakukan travelling diluar wilayah kerja atau sebagai tenaga kerja honorer di tempat kerja lain yang
bukan ditunjuk/ditempatkan oleh Pihak Kedua selama masa kontrak/perjanjian kerja berlangsung;
3) Bilamana kami (Pihak Pertama) melanggar pernyataan pada point 1 dan 2 tersebut diatas maka kami
bersedia membayar kerugian yang diderita Pihak Kedua (PT. Alpha Magsaysay International) termasuk
kepada pihak principal yaitu sebesar Rp 100.000.000,- (seratus juta Rupiah) yang kami sanggupin akan
dibayar sekaligus tunai dan lunas;
4) Sehubungan point 3 tersebut diatas, kami (Pihak Pertama) tidak berkeberatan dan mengizinkan Pihak
Kedua untuk menghubungi/mendatangi kediaman keluarga kami dimanapun untuk mengurus dan
menyelesaikan kewajiban ganti rugi yang merupakan tanggung jawab kami dan atas biaya transportasi,
akomodasi termasuk biaya-biaya lainnya yang telah dikeluarkan oleh pihak kedua adalah sepenuhnya
menjadi beban dan kewajiban kami untuk membayarnya;
5) Bahwa kami (Pihak Pertama) menyatakan akan bertanggung jawab membayar ganti kerugian atas biaya
proses medical, karantina dan semua biaya yang telah dibayarkan oleh Pihak Kedua dan/atau pemilik
kapal selambat-lambatnya dalam jangka waktu 2 (dua) bulan terhitung sejak kami (Pihak Pertama) secara
sepihak memutuskan membatalkan keberangkatan ketempat kerja yang ditunjuk Pihak Kedua;
6) Bahwa kami (Pihak Pertama) menyatakan akan bertanggung jawab sepenuhnya melengkapi seluruh
dokumen yang diperlukan untuk pembuatan dan/atau pembaharuan dokumen keberangkatan bekerja
di kapal yang ditunjuk/ditempatkan oleh Pihak Kedua.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
serta dalam keadaan sadar dan sehat jasmani maupun rohani, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jakarta,………………………..

Pihak Pertama,
(Pihak Pemberi Pernyataan)

Materai

( ) ( )

Pihak Kedua,
(Pihak Penerima Pernyataan)
PT. ALPHA MAGSAYSAY INTERNATIONAL

( )