RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. N DENGAN POST OPERASI CA MAMAE DI RUANG IGD

PUSKESMAS WIROSARI 1 KABUPATEN GROBOGAN

Disusun Oleh :

SITI IMROATUN,S.Kep

NIM. N62019040269

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

2020
 CATATAN MEDIS GAWAT Nama : Ny. N

DARURAT NON BEDAH

Umur : 52 tahun

No. Register : 201852

Alamat pasien : Dsn.Krajan rt 3/1 ds Karangasem,Wirosari

PENANGGUNG JAWAB

Nama : Nn.W

Alamat : Dsn.Krajan rt 3/1 ds Karangasem,Wirosari

Hubungan dengan pasien : Anak

Tanggal & jam masuk : 30 Juni 2020 jam 10.00 WIB

Cara masuk : masuk sendiri

Alat transportasi : kendaraan pribadi

Tanggal : 30 Juni 2020 jam 10.00 WIB

Level triase : ATS 2

Kasus pemyakit : Bedah

1. Level kesadaran : composmentis (sadar penuh)

GCS :15

E: 4 M:6 V:5

2. Primary survay

a. Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas, sekret (-)

b. Breathing : pernafasan normal, RR:20x/mnt, SPO2: 100%, suara nafas ronchi

(-), whezing (-)

c. Circulation : akral hangat, CRT 2 detik

S: 360C, N:80 x/mnt,RR: 20x/mnt, TD:120/70mmhg

d. Disability : composmentis (sadar penuh)

GCS :15
 E: 4 M:6 V:5

e. Eksposure : nyeri pada jahitan bekas operasi

P: Nyeri saat bergerak

Q: Nyeri seperti ditusuk jarum
R: Nyeri dirasakan di payudara kanan
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri dirasakan kadang-kadang

3. Secondary survey

Tanda-tanda vital

TD: 120/70mmHg

N: 80x/mnt

RR: 20x/mnt

S: 360C

Spo2: 100%

Riwayat penyakit

a. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan menjalani operasi ca mamae di RS.Permata Bunda tanggal

17 juni 2020.tanggal 26 juni 2020 kontrol di RS.Permata Bunda kemudian

tanggal 30 juni 2020 Klien datang ke IGD Puskesmas Wirosari I untuk

mendapatkan perawatan lebih lanjut.

b. AMPLE

1. Riwayat alergi :-

2. Riwayat medikasi/pengobatan : -

3. Riwayat medis/ penyakit : Ca Mamae

4. Riwayat obat/ makanan dan minuman yang dimakan/diminum sebelum

kejadian :-

5. Event / hal yang bersangkutan dengan sebab cidera: -

c. Pemeriksaan fisik (head to toe)

1. Kepala dan leher : bentuk simetris, rambut hitam lurus, pada leher tidak ada

pembesaran kelenjar limfa dan tyroid, tidak ada kaku kuduk.

2. Thorak :

Dada

Payudara : Payudara kanan terdapat bekas luka operasi jahitan dan ditutup

kassa, keadaan luka bersih, tidak ada nanah, putingnya mendelep kedalam.

3. Abdomen :

 Inspeksi :bentuk datar tidak ada luka

 Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

 Perkusi : timpany

 Auskultasi : bising usus normal

4. Punggung : bentuk normal, tidak ada skoliosis, kifosis dan lordosis.

5. Genetalia : tidak terpasang kateter, tidak ada luka.

6. Anus : tidak ada hemoroid

7. Ekstermitas

Atas : Tidak terlihat odema baik kanan dan kiri, kekuatan otot 5.

Bawah : Tidak terlihat odema baik kanan dan kiri, kekuatan otot 5.

Tangan Kaki

Kanan Kiri Kanan Kiri

5 5 5 5

4 4 4 4
3 3 3 3
2 2 2 2
1 1 1 1
0 0 0 0

Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan EKG
 Tidak dilakukan pemeriksaan EKG

Terapi dan pengobatan

Obat dari RS.Permata Bunda

Ciprofloxaxin 2 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

ANALISA DATA

No Hari/tanggal Data focus Action (Tindakan) Respon

/ jam (DS & DO)
1 Selasa, 30 DS:klien mengatakan 1. Mengobservasi TTV DS: klien mengatakan
Juni 2020 pada payudara mau diperiksa
Jam 10.00 kanan TTV
wib DO:TD:120/70mmHg
P: Nyeri saat
,N:80x/mnt,
bergerak
RR:20x/mnt,
Q: Nyeri seperti
S:360C
ditusuk jarum
R: Nyeri
2. Ajarkan teknik DS: klien mengatakan
dirasakan di
relaksasi nafas mau diajari
payudara kanan
Jam 10.05 dalam untuk relaksasi nafas
S: Skala nyeri 5
wib mengurangi nyeri dalam
T: Nyeri
DO: klien mau
dirasakan
mengikuti saran
kadang-kadang
dari petugas
DO: pasien tampak
lemah, S:360C,
3. Membersihkan luka DS: klien mengatakan
RR:20x/mnt,
mau dibersihkan
N:80x/mnt,
lukanya
TD:120/70mmHg
DO: luka dibersihkan
,tampak menahan
Jam 10.10 dengan Nacl
nyeri
wib

4. Melakukan heating DS: klien mengatakan

up mau diambil
jahitannya
DO: heating up
sebanyak 3
 Jam 10.15
wib 5. Menutup luka DS: klien mengatakan
dengan kassa steril mau ditutup bekas
jahitannya
DO: luka ditutup
dengan kassa steril

Jam 10.20 6. Sebelum pasien di DS: klien mengatakan

wib ijinkan pulang mau diukur TTV
pasien diobservasi dan nyeri sudah
ulang/ evaluasi berkurang
DO: ku: baik,
S:36,50C,
N:88x/mnt,
RR:20x/mnt,
Jam 10.25 TD:120/80mmHg,
wib skala nyeri 3

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri berhubungan dengan agen injuri

EVALUASI

Hari/tanggal
No Evaluasi TTD

1. Selasa, 30 S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang

Juni 2020 O: - Keadaan umum baik

Jam 11.40 - S: 36,50C

- N:88x/mnt

- RR: 20x/mnt

- TD: 120/80mmHg

- kesadaran composmentis
 - GCS :15 (E=4, M=-, V=5)

- Skala nyeri 3

A: masalah teratasi

P: rawat lanjut dirumah

Kesimpulan :

Pasien lanjut perawatan dirumah.