Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
SIP : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi dokter gigi pengganti di Dokter Praktek
Gigi Drg. RR Sri Wiji Astuti
Demikian surat pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Wirosari, 22 September 2020


Yang membuat pernyataan

(…………………………………)

Anda mungkin juga menyukai