Nama : …………………………………………………… Alamat : …………………………………………………… SIP : ……………………………………………………
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi dokter gigi pengganti di Dokter Praktek Gigi Drg. RR Sri Wiji Astuti Demikian surat pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.