Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit

WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN
HOTEL SANTIKA PREMIERE SLIPI JAKARTA, 8 – 9 SEPTEMBER 2022

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

Institut Keselamatan Pasien RS - PERSI
 CV.
• Wakil Ketua Komite Nasional Keselamatan Pasien RS – KemKes th
2012-2015, 2016-2018, 2018-2020.
• Ketua KKPRS – Komite Keselamatan Pasien RS) - PERSI sejak 2005.
Ketua IKPRS-Institut Keselamatan Pasien RS sejak th 2012 →
• Ketua Bidang Penelitian & pengembangan KARS th 2014 →
• Ketua Dewan Pakar IMPPI-Ikatan Manajer Pelayanan Pasien Indonesia
th 2020 →
• Direktur Ketua RS PGI Cikini Jakarta 1982-1993
• Dekan Fak Kedokteran UKI 1988-1991
• Sekretaris Jenderal PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996
• Sekretaris IRSJAM 1986 – 1988
• Penghargaan :
➢ Kadarman Award utk Patient Safety*, 2007, Sekolah Tinggi
Manajemen PPM.
➢ Inisiator & Motivator Keselamatan Pasien RS di Indonesia*, 2018,
Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
 Fakultas Kedokteran Univ Kristen Indonesia, 1970
Konsultan Nefrologi Perhimpunan Nefrologi Indonesia,
1982
Magister Manajemen
Sekolah Tinggi Manajemen PPM Jakarta, 1994
Magister Hukum Kesehatan
Univ Katolik Soegijapranata Semarang, 2013
FISQua,
Fellowship of The International Society for Quality in
Lahir :
Magelang
Health Care, 2020.
5 Nov 1943
Pengantar : Patient Safety

Kerangka Kerja Komprehensif KP RS

Perkembangan Keselamatan Pasien RS &

Global Patient Safety Action Plan

Penutup
 What is patient safety?
• Vision: A world in which no one is harmed
in health care, and every patient receives
safe and respectful care, every time,
everywhere.
• Patient safety is a framework of organized
activities that creates cultures, processes,
procedures, behaviours, technologies and
environments in health care that
consistently and sustainably lower risks,
reduce the occurrence of avoidable harm,
make error less likely and reduce its impact
when it does occur..
• Dunia di mana tidak ada seorangpun dirugikan dalam
pelayanan kesehatan, dan setiap pasien menerima pelayanan
yg aman dan hormat, setiap saat, di mana saja.
• Keselamatan pasien adalah
✓ kerangka kerja kegiatan terorganisir
✓ yg menciptakan budaya, proses, prosedur, perilaku,
teknologi dan lingkungan dalam pelayanan kesehatan
✓ secara konsisten dan berkelanjutan menurunkan risiko,
mengurangi terjadinya bahaya yang dapat dihindari,
membuat kesalahan lebih kecil kemungkinannya dan
mengurangi dampaknya ketika itu terjadi. ..
(*https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/about,
*Global Patient Safety Action Plan 2021–2030, Towards Eliminating
Avoidable Harm in Health care, 2021)
5
 Quality – Risk Management :
WHO : Quality in Healthcare Healthcare
7 Dimension Risk Mgt
8 Risk Domains

• 7 dimensi
• Program Mutu
• Indikator Mutu

WHO Global Patient Safety

Action Plan 2021-2030

Budaya Mutu
Quality Culture

Risk
RS 6 Pemandu KPRS
& Culture Hospital

PMK 11/2017
• 7 Standar KP Kerangka Kerja
• 7 langkah menuju KP Komprehensif KPRS

Safety Culture • 6 Sasaran KP

(Nico Lumenta, 2022)
• Pelaporan IKP APT 6
 WHO : Quality in Healthcare
7 Dimension

7 2 1.Efektif 2.Safe 3.Berorientasi pasien

6 3

5 4

4.Tepat waktu 5. Adil 6.Terintegrasi 7.Efisien

(WHO, Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing policy and
7
strategy to improve quality of care, 2018. (https://www.who.int/health-topics/quality-of-care#tab=tab_1)
 WHO : Quality in Healthcare
7 Dimension

(WHO, Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing
policy and strategy to improve quality of care, 2018. )
 Risk Management in Healthcare
8 Domains

▪ What Is Risk Management in Healthcare?

Healthcare risk management comprises the systems and processes 1
employed to uncover, mitigate, and prevent risks in healthcare institutions.
Understand its purpose, elements, the risk manager’s role, and more.
▪ Evolution of Healthcare Enterprise Risk Management (ERM) 8 2
✓ To expand the role of risk management across the organization,
hospitals and other healthcare facilities are adopting a more holistic
approach called Enterprise Risk Management. ERM includes
7 3
traditional aspects of risk management including patient safety and
medical liability and expands them with a “big picture” approach to risk
across the organization.
✓ According to the American Society for Healthcare Risk Management
( ASHRM), “Enterprise risk management in healthcare promotes a
comprehensive framework for making risk management decisions
6 4
which maximize value protection and creation by managing risk and
uncertainty and their connections to total value.”
▪ ERM encompasses eight risk domains:
1.Operational, 2.Clinical & Patient Safety, 3.Strategic, 4.Financial,
5.Human Capital, 6.Legal & Regulatory, 7.Technological,
8.Environmental- and Infrastructure-Based Hazards.
5

(What Is Risk Management in Healthcare?, NEJM Catalyst, 2018. (https://catalyst.nejm.org/doi/full/10.1056/CAT.18.0197))

9
Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Oleh Menteri Kesehatan

Seminar Nasional PERSI

21 Agustus 2005, JCC
21 Agustus 2021 :

1. Peluncuran Buku Patient

Safety Harga Mati
2. Pengajuan Hari
Keselamatan Pasien
Nasional (HKPN)

11
 Areas of risk in healthcare management
Teknologi
Technology
Risiko organisasi
/ birokrasi
Cyberisk
Cyberisk Organizational
risk/burocracy
SDM
Risiko klinis Human
Clinical risk resourses

Ekonomi Hukum/politik
Economics Legal/political

Keselamatan & Kesehatan Kerja

Occpational
safety&health

(Donaldson, L, Ricciardi, W, Sheridan, S, Tartaglia, R : Textbook of

Patient Safety and Clinical Risk Management, Springer, 2021)
 Overview Manajemen Risiko & Laporan Insiden Terintegrasi
Dalam Starkes – ISK (Instrumen Survei-akreditasi KARS)

Standar PMKP 11.

Standar TKRS 14.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
Program manajemen risiko yang memandu penerapan program
terintegrasi digunakan untuk mencegah manajemen risiko di RS.
terjadinya cedera dan kerugian di RS.
Risk
Standar MFK. Register
B. Keselamatan; C. Keamanan; D.
Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya
dan beracun (B3); E. Proteksi kebakaran; H.
Penanganan kedaruratan dan bencana; I.
Konstruksi dan renovasi;

13
(Nico Lumenta, KARS, 2022)
 Insiden dalam 2 perspektif:
1.SMK3 : Pekerja dan yg lain, → semua SDM.
2.Patient Safety WHO: semua orang.
3.Starkes PMKP, SKP, MFK, TKRS, KPS 9.

Bencana, HVA
Konstruksi, PCRA

Pelaporan Insiden: Pelaporan Insiden:

➢ UU 44/2009 Ps 43 ➢ PP 50/2012 ttg Penerapan SMK3
➢ PMK 11/2017 Ps 19 ➢ PMK 52/2018 ttg K3 di Fasyankes
➢ Std PMKP 8 & 9 ➢ PMK 66/ 2016, ttg K3RS
➢ Std MFK 3, 4, 7 ➢ Std MFK 3, 4, 7

(Nico Lumenta, KARS, 2022)

15
16
PMK No 66/ 2016, Ttg Keselamatan & Kesehatan Kerja Rumah Sakit

Pasal 4. SMK3 Rumah Sakit meliputi:

a. penetapan kebijakan K3RS;
b. perencanaan K3RS;
c. pelaksanaan rencana K3RS;
d. pemantauan dan evaluasi kinerja K3RS; dan
e. peninjauan dan peningkatan kinerja K3RS

Pasal 23
(1) RS wajib melakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan K3RS yang terintegrasi dengan sistem
informasi manajemen RS.
(2) Pencatatan dan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan secara bulanan dan tahunan.
(3) Pencatatan dan pelaporan K3RS secara bulanan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi:
a. insiden penyakit menular;
b. insiden penyakit tidak menular;
c. insiden kecelakaan akibat kerja; dan
d. insiden penyakit akibat kerja.
(4) Pencatatan dan pelaporan K3RS secara tahunan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) meliputi seluruh
penyelenggaraan kegiatan K3RS yg telah dilaksanakan selama 1 (satu) tahun.
(5) Contoh format pencatatan dan pelaporan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan ayat (4) tercantum
dalam formulir 1 dan formulir 2 yang merupakan bagian yg tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. 17

Fact 1: One in every 10 patients is harmed while
receiving hospital care
Fact 2: The occurrence of adverse events due to
unsafe care is likely one of the 10 leading
causes of death and disability across the world
Fact 3: Four out of every 10 patients are harmed
in primary and outpatient health care
Fact 4: At least 1 out of every 7 Canadian dollars
is spent treating the effects of patient harm in
hospital care
Fact 5: Investment in patient safety can lead to
significant financial savings
Fact 6: Unsafe medication practices and
medication errors harm millions of patients and
costs billions of US dollars every year
Fact 7: Inaccurate or delayed diagnosis is one
of the most common causes of patient harm and
affects millions of patients
Fact 8: Hospital infections affect up to 10 out of
every 100 hospitalized patients
Fact 9: More than 1 million patients die annually
from complications due to surgery
Fact 10: Medical exposure to radiation is a
public health and patient safety concern
(Patient Safety Fact File : WHO Patient Safety and Risk Management Service Delivery and Safety, September 2019)
Patient Safety Fact File
1. Satu dari setiap 10 pasien cedera saat menerima pelayanan RS (Ranap)
2: Terjadinya efek samping akibat pelayanan yg tidak aman (kemungkinan
besar) merupakan salah satu dari 10 penyebab utama kematian dan kecacatan
di seluruh dunia
3: Empat dari setiap 10 pasien dirugikan dalam yan kes primer dan rajal
4: Setidaknya 1 dari setiap 7 dolar Kanada dihabiskan untuk mengobati efek
bahaya pasien dalam pelayanan RS
5: Investasi dalam keselamatan pasien (KP) dapat menghasilkan penghematan
finansial yg signifikan
6: Praktik pemberian obat/medikasi yg tidak aman dan kesalahan medikasi
membahayakan jutaan pasien dan menghabiskan biaya miliaran dolar AS setiap
tahun
7: Diagnosis yg tidak akurat atau tertunda adalah salah satu penyebab paling
umum dari bahaya pasien dan mempengaruhi jutaan pasien
8: Infeksi RS mempengaruhi smp 10 dari setiap 100 pasien yg dirawat di RS
9: Lebih dari 1 juta pasien meninggal setiap th karena komplikasi akibat operasi
10: Paparan medis terhadap radiasi adalah masalah kesmas dan KP
 Mengapa Keselamatan Pasien

100
•Keselamatan Pasien

•IpTek Yan Medis

•Populasi Menua
•Risiko Klinis !
0
• Litigasi ! Waktu → 1960 2000 +
 (Schellekens, W : Patient Safety Conference,
European Union Presidency Luxembourg, 4 – 5 April 2005)
 UK:
IRELAND: USA: Leg operation→
Failure to detect Failure to communicate MRSA.→4 years
an excessively diagnosis of spinal remain ill →amputation
high blood cancer leading to thru knee
calcium level delay treatment

MEXICO: Vincristine, dose 2 mg, IV

Fetal distress & untreated Cytosine, dose 50 mg, IT
neonatal jaundice causing
UK:
brain damage
A chemotherapy drug
(Vincristine) incorrectly
administered into
his spine instead of vein
→ progressive assending
myeloencephalopathy
 Th 2000

Laporan
Institute of Medicine – IOM

TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health
System

“Wake-up Call”
(287 pages)
…….bagi dunia pelayanan kesehatan…….

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
 Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

RS - RS AE Mati Pasien Pasien Mati sb

(>50% krn RS di US tsb lain
ME) : Admisi :Mati sb
/year AE
(Extrapolasi)

Di 2.9 % 6.6 % 44,000 - KLL :

Colorado 43,458
-
& 33.6 juta
Utah(1992) 98,000 -Cancer :
42,297
Di New 3.7 % 13.6 % !!!
York(1984) Estimasi -AIDS :
biaya: $17 - 16,516
$50 milyar
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
 “JUMBO JET UNITS”

(98.000 pasien mati / tahun)

D A L A M 1 TAHUN
SETIAP HARI
!
1 PESAWAT JUMBO JET
BERPENUMPANG 268 ORANG
J A T U H !!! (Pasien !!)

(.....and die .....!!)

Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 *DNA of Care
🌏 Safety
🌏 Quality Kepemimpinan
🌏 Culture

PCC Pelaporan IKP-

Patient Centred Care Pembelajaran
‘BPIS’

Keterlibatan Pasien
Kolaborasi
Interprofesional
Just Culture-Budaya Adil
Respek/Trust Keseimbangan Sistem & Manusia

Komunikasi

*(Hardy, P. 2017. Patient

voice and DNA of Care, (Nico Lumenta, KARS, 2020)
ISQua Conference, London)
 Kerangka Kerja Komprehensif
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Comprehensive Framework)

(Sumber : KKPRS, SNARS, WHO, IOM, NPSA)

•271
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko IKP Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
▪ Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
▪ Diagnostik
Pasien Pasien
▪ Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi 28
 Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien 1.
*Organisasi/Manajemen
1. Standar Yan RS, Standar Profesi
2. Good Professional Practice, EB Practice
3. Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4. Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik,
Medical Audit, Clinical Indicator, Credentialling, EBM
5. Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA, Akreditasi, ISO
6. Sistem Rekam Medis, Informed consent
7. …dsb…

*Pelayanan
1. Pengendalian Infeksi Nosokomial
2. Safe blood transfusion
3. Yan Peristi
4. Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5. Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/), Penunjang Medis
lain
6. ….dsb….
29
 2.
Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
* 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

* 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI RS

* 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

* 10 ELEMEN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

* WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

30
 2.

31
 Pelaporan Insiden KP
Upaya Diagnostik & Solusi
3.
1. •Risk Grading Matrix
Patient
•Risk Analysis : RCA,
Involvement/ Pelaporan FMEA
Communication IKP
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. yang lebih
Pelatihan aman 3.
Seminar
Pengembangan
4. Solusi
Panduan
Pedoman
Standar

32
4.

33
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko IKP Risiko

3.
1. Upaya Umum Upaya Khusus 2.
▪ Pelaporan
(Klasik) (Baru)
IKP
Keselamatan Keselamatan
▪ Diagnostik
Pasien Pasien
▪ Solusi

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi 34
Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit

2000 : To err is human.
Building a safer health
system
UU.N0.44 TH.2009
Tentang Rumah Sakit :
Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien
Keselamatan Pasien & wajib dilaksanakan oleh
Manajemen Risiko Klinis, Rumah Sakit
telah diikuti hampir 1900
Staf RS (Dr, Perawat, dll)
dari + 250 RS seluruh
Indonesia

WHO SEAR Patient Safety

Workshop on
2001 :Crossing the 1 Juni 2005, PERSI “Patients for Patient Safety”
Quality Chasm: A membentuk badan Jakarta Declaration
Hippocrates nasional : KKPRS Jakarta, Hotel Four Seasons, Std Akr RS 2012
New Health System
(460-335 BC). 19 July 2007 → KPRS
for the 21st Century
KemKes : KNKP
2022
Juli 2012 Starkes

Primum, non nocere” 2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2011 2012 2017 2020 2021
(“First, do no harm”)

2011 : World
Patient
PMK 1691/2011 Safety
ttg KPRS Day
21 Agustus 2005 Pencanangan 17-09-2020
Gerakan Keselamatan Pasien 2017 :
2008 :
oleh Menteri Kesehatan RI,
Keselamatan Pasien PMK 11/2017 ttg
di Jakarta GPSAP
RS telah mulai di Keselamatan Global
Florence Nightingale 2004, 27 Oktober : WHO Akreditasi oleh Pasien Patient
memimpin gerakan KARS Safety
keselamatan pasien 21 Agustus = Action
Hari Plan
dengan membentuk : 2006, KKI : Standar Keselamatan 2021-2030
World Alliance for Kompetensi Dokter : Pasien
Patient Safety, sekarang Keselamatan Pasien Nasional
“WHO Patient Safety” 37
 Globel view
Keselamatan Pasien dan Progresnya secara komprehensif

Patient
Safety
 Promotif - Preventif Kuratif - Rehabilitatif
❑ Pembentukan Badan/Lembaga KP : ❑ Insiden Keselamatan Pasien
Internasional,Nasional, Organisasi RS, Organisasi ❑ Proses Laporan IKP : Analisis-Solusi-
Pasien, Dalam RS Belajar
❑ Global Ministerial Summits on Patient ❑ Audit Klinis
Safety 1 sd 4 (mulai 2015) London, Bonn, Tokyo, Jeddah. ❑ Manajemen Risiko : Kelola Risiko
❑ Menumbuhkan Budaya KP, DNA of Care ❑ Litigasi
❑ IOM : To Err Is Human (“Wake up call”)
❑ Crossing the Quality Chasm : Six aims for health
care improvement
❑ Deklarasi Jakarta PFPS (Juli 2007)
❑ Hari Keselamatan Pasien – WPSD
❑ Peraturan Perundang-undangan
❑ Menetapkan Standar
▪ Standar Keselamatan Pasien
▪ Sasaran Keselamatan Pasien
▪ Standar Akreditasi RS – FKTP
▪ Tujuh Langkah Menuju KP
▪ WHO International Classification For PS
▪ Standar KP pada Profesi
❑ Program – Penerapan Konsep
▪ Program Lembaga : Internasional dan Lokal
▪ Program Spesifik
 Promotif - Preventif Kuratif – Rehabilitatif
❑ Program – Penerapan Konsep : Internasional ❑ Insiden Keselamatan Pasien
▪ Program WHO-PS :13 Action Programme. ❑ Proses Laporan IKP : Analisis-Solusi-Belajar
▪ WHO Global Strategy on Integrated People-centred ❑ Audit Klinis
Health Services
▪ WHO Multi-professional Patient Safety Curriculum ❑ Manajemen Risiko : Kelola Risiko, RCA
Guide ❑ Litigasi
▪ Program KP terkait Pasien : Patient Experience/Voice,
PROM
▪ Dst…
▪ WHO GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-
2030
❑ Program – Penerapan Konsep : Lokal
▪ Program Kemkes – KNKP
▪ Program PERSI - IKPRS
▪ Patients for Patient Safety (WS)
▪ Sistem Pelaporan IKP : Nasional, SISMADAK
▪ Tujuh Dimensi Mutu Pelayanan
▪ Kerangka Kerja Komprehensif KP – IKPRS
▪ Manajemen Risiko Klinis : Asesmen risiko, Risk
register, FMEA, Situational Awareness
▪ Program KP terkait Pasien : BPIS
▪ Program KP terkait Asuhan Pasien : Asuhan Pasien
4.0, PCC, APT, MPP.
▪ Dst…
Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Oleh Menteri Kesehatan

Seminar Nasional PERSI

21 Agustus 2005, JCC
 Susunan Struktur Operasional IKPRS

Ketua : dr.Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

Wakil Ketua : dr.Bambang Tutuko,SpAn, KIC
Sekretaris : dr.Eka Viora, SpKJ, FISQua
❖ Bidang Pendidikan & Pelatihan :
Institut dr May Hizrani, MARS
Keselamatan dr.Amelia Martina, SpAN, SH, MH
Pasien Rumah ❖ Bidang Ilmiah, Penelitian & Pengembangan, Penerbitan Buku :
Sakit – PERSI Dr.Rita Sekarsari, SKp, SpKV, MHSM, FISQua
2021-2024 dr.Bambang Tutuko,SpAn, KIC
dr.Santi Anugrahsari, SpM, MSc, FISQua
❖ Bidang Promosi & Kolaborasi
dr Yanuar Jak, SpOG, MARS, PhD
dr.Eka Viora, SpKJ, FISQua
• Sub Komite Pengelolaan Pelaporan Insiden, Evaluasi, dan Monev Implementasi
• Sub Komite Kerja Sama Antar Lembaga dan Hubungan Internasional
• Sub Komite Ilmiah, Diklat dan Pengembangan
• Sub Komite Hukum dan Aspek Legal
Figure 1: Venn diagram representing Institute of Medicine terminology

Keseluruhan Episode Asuhan Pasien

Semua Error
KTD
KTD Yang (KTD Non
Dapat Dicegah Error)
KNC (KTD Yang
Tidak Dapat
Lalai/Negligent Dicegah)
KTD

KPC

(Gray,A :Adverse events and the National Health Service, an economic perspective,
report to the National Patient Safety Agency , November 2003)
 Hazard
(*KPC5)

Kejadian sentinel:
- PMK 11/2017, a.l.
pasal 15, 22, 23.
- Joint Commission:
Death, Permanent
harm, Severe *KTD1
temporary harm *KNC4
and intervention *Sentinel2
required to sustain *KTC3
life.
 Regulatory Framework

1. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. PMK No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. PMK No. 11 Th 2017 Tentang Keselamatan Pasien
6. KepMen no HK.01.07/MENKES/503/2020 Ttg Komite
Nasional Keselamatan Pasien
 Tujuh Pemandu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1. UU NO 44 / 2009 TTG RUMAH SAKIT, PMK 11 / 2017

2. STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

3. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

4. ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

5. TUJUH DIMENSI ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

6. STARKES DAN ISTAK 2022

7. PROGRAM WHO PATIENT SAFETY

47
 Permenkes 11 / 2017
Tentang KESELAMATAN PASIEN

48
 Standar Keselamatan Pasien Fasyankes
(Permenkes 11 / 2017 Ttg Keselamatan Pasien)

I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan berkesinambungan pelayanan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL
(Permenkes 11 / 2017 Ttg Keselamatan Pasien)

SKP.1 Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

SKP.2 Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif

SKP.3 Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai

SKP.4 Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,

Pembedahan Pada PasienYang Benar

SKP.5 Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

SKP.6 Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL
STARKES 2022

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

• Standar SKP 1 : RS menerapkan proses utk menjamin ketepatan identifikasi pasien

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

• Standar SKP 2 : RS menerapkan proses utk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan
dan/atau telepon di antara PPA, proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan
diagnostik termasuk POCT dan proses komunikasi saat serah terima (hand over).

SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH

ALERT MEDICATIONS)
• Standar SKP 3 : RS menerapkan proses utk meningkatkan keamanan penggunaan obat yg
memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat Look - Alike
Sound Alike (LASA).
• Standar SKP 3.1 : RS menerapkan proses utk meningkatkan keamanan penggunaan
elektrolit konsentrat 51
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL
STARKES 2022

SASARAN 4 : MEMASTIKAN SISI YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PASIEN YANG
BENAR PADA PEMBEDAHAN/ TINDAKAN INVASIF
• Standar SKP 4 : RS menetapkan proses utk melaksanakan verifikasi pra opearsi,
penandaan lokasi operasi dan proses time-out yg dilaksanakan sesaat sebelum tindakan
pembedahan/ invasif dimulai serta proses sign-out yg dilakukan setelah tindakan selesai.

SASARAN 5: MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

• Standar SKP 5 : RS menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) utk menurunkan risiko
infeksi terkait layanan kesehatan.

SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT JATUH

• Standar SKP 6 : RS menerapkan proses utk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh.
• Standar SKP 6.1. : RS menerapkan proses utk mengurangi risiko cedera pasien akibat
jatuh di ranap.
52
 Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
(Permenkes 11 / 2017 Ttg Keselamatan Pasien)

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien (KP).

Ciptakan budaya yg terbuka & adil.
2. Memimpin dan mendukung staf.
Tegakkan fokus yang kuat & jelas tentang KP di seluruh fasyankes anda.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Bangun sistem & proses untuk mengelola risiko, mengidentifikasi kemungkinan terjadinya kesalahan.
4. Mengembangkan sistem pelaporan.
Pastikan staf anda mudah untuk melaporkan secara internal (lokal) maupun eksternal (nasional).
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP.
Dorong staf utk menggunakan analisis akar masalah guna pembelajaran ttg bagaimana & mengapa
terjadi insiden.
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem KP.
Pembelajaran lewat perubahan2 didalam praktek, proses atau sistem. Untuk sistem yang sangat komplek seperti
fasilitas pelayanan kesehatan untuk mencapai hal2l diatas dibutuhkan perubahan budaya dan komitmen yang tinggi
bagi seluruh staf dalam waktu yang cukup lama.
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien (KP).
Ciptakan budaya yg terbuka & adil.
 2. Memimpin dan mendukung staf.
Tegakkan fokus yang kuat & jelas tentang KP di seluruh fasyankes anda.
 3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Bangun sistem & proses untuk mengelola risiko, mengidentifikasi kemungkinan terjadinya kesalahan.
 4. Mengembangkan sistem pelaporan.
Pastikan staf anda mudah untuk melaporkan secara internal (lokal) maupun eksternal (nasional).
 5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Kembangkan cara-cara berkomunikasi cara terbuka dan mendengarkan pasien
 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang KP.
Dorong staf utk menggunakan analisis akar masalah guna pembelajaran ttg bagaimana & mengapa
terjadi insiden.
 7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem KP.
Pembelajaran lewat perubahan2 didalam praktek, proses atau sistem. Untuk sistem yang sangat komplek seperti
fasilitas pelayanan kesehatan untuk mencapai hal2l diatas dibutuhkan perubahan budaya dan komitmen yang tinggi
bagi seluruh staf dalam waktu yang cukup lama.
 WHO Patient Safety
PROGRAMME OF WORK 2008 – 2009
Action areas :
1. Global Patient Safety Challenge :
1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives
3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial Resistance
2. Patients for Patient Safety
3. Research for Patient Safety
4. The International Classification for Patient Safety
5. Reporting and Learning Patient Safety
6. Solutions for Patient Safety
7. High 5s
8. Technology for Patient safety
9. Knowledge Management on Patient safety
10. Eliminate central line-associated bloodstream infections
11. Education for Safer Care
12. The Safety Prize
13. Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma
Care Checklist, Medication Safety
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)
 Thematic Framework
Patient Safety and Quality of Care

1. Leadership Governance and Policy

2. Health Care Workforce
3. Measurement, Reporting & Learning
4. Patient & Family Engagement
5. Safety & Quality Culture
6. Infrastructure & Technology
(Dhingra-Kumar, N, Global Overview on Patient Safety and Quality
Improvement, WHO-HQ, 2016)
 • The NIHR Imperial
Patient Safety
Translational Research
Centre (PSTRC)
• is part of the National
Institute for Health
Research and
• is a collaboration
between Imperial
College London and
• Imperial College
Healthcare NHS Trust

(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety
Translational Research Centre, 2016.)

However, there is no simple solution to improve safety, and
no single intervention implemented in isolation will fully
address the issue. This report highlights four pillars of a
safety strategy:
1. A systems approach. The approach to reduce harm
must be integrated and implemented at the system
level.
2. Culture counts. Health systems and organisations
must truly prioritise quality and safety through an
inspiring vision and positive reinforcement, not
through blame and punishment.
3. Patients as true partners. Healthcare organisations
must involve patients and staff in safety as part of the
solution, not simply as victims or culprits.
4. Bias towards action. Interventions should be based
on robust evidence. However, when evidence is
lacking or still emerging, providers should proceed
with cautious, reasoned decision-making rather than
inaction.
(Yu A, Flott K, Chainani N, Fontana G, Darzi A. Patient Safety 2030. London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.)
EXECUTIVE SUMMARY
Namun, tidak ada solusi sederhana untuk meningkatkan keselamatan, dan
tidak ada intervensi tunggal yang diimplementasikan secara terpisah akan
sepenuhnya menangani masalah ini. Laporan ini menyoroti empat pilar
strategi keselamatan:
1. Pendekatan sistem. Pendekatan untuk mengurangi kerugian harus
diintegrasikan dan diterapkan pada tingkat sistem.
2. Fokus pd budaya. Sistem dan organisasi kesehatan harus benar-
benar mengutamakan kualitas dan keselamatan melalui penglihatan
yang inspiratif dan penguatan positif, bukan melalui kesalahan dan
hukuman.
3. Pasien sebagai mitra sejati. Organisasi kesehatan harus melibatkan
pasien dan staf dalam keselamatan sebagai bagian dari solusi, tidak
hanya sebagai korban atau pelaku kejahatan.
4. Bias menuju tindakan. Intervensi harus didasarkan pada bukti kuat.
Namun, ketika bukti kurang atau masih muncul, penyedia layanan harus
melanjutkan dengan hati-hati, mengambil keputusan yang beralasan
daripada tidak bertindak.
 Global Ministerial Summits on Patient Safety
(GMS-PS )

London → Bonn → Tokyo → Jeddah →Swiss

• Keselamatan pasien (KP) dalam pelayanan kesehatan telah menjadi fokus internasional, penelitian
dan debat sejak sekitar pergantian abad, dan sekarang menjadi perhatian global yang serius.
• Meskipun sistem kesehatan berbeda dari satu negara ke negara lain, banyak ancaman terhadap KP
memiliki penyebab yang sama dan sering ditangani oleh solusi yang serupa.
• Ada banyak forum untuk debat akademis dan ahli tentang subjek ini tetapi kesempatan terbatas
bagi pakar internasional untuk terlibat dengan Menteri Kesehatan dan pembuat keputusan politik
tingkat tinggi lainnya atau untuk kolaborasi yang efektif antar negara.
- Th 2015, Dep Kes Inggris Raya dan KemKes Federal Jerman setuju untuk memulai serangkaian
GMS-PS untuk menutup kesenjangan ini, mempertemukan para ahli internasional dengan pembuat
keputusan politik. Dua KTT pertama diadakan di London pada Maret 2016 dan di Bonn pada Maret
2017.
- GMS-PS ini pada akhirnya bertujuan untuk menghasilkan dan mempromosikan gerakan global untuk
keselamatan pasien.
 WHO : Global Ministerial Summits on Patient Safety

❑ First Patient Safety Global Action Summit, London March 2016

❑ Second Global Ministerial Summit on Patient Safety, Bonn March 2017
❑ Third Global Ministerial Summit on Patient Safety, Tokyo in April 2018
❑ Fourth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Saudi Arabia in March 2019
❑ Fifth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Switzerland in February 2020 (ditunda)

Global Patient Safety Collaborative

Keseluruhan pekerjaan GPSC akan diselenggarakan di sekitar tiga bidang teknis:
❖ Leadership untuk memprioritaskan keselamatan pasien, mempromosikan budaya
keselamatan pasien dan melibatkan pasien dan keluarga.
❖ Education and Training untuk membangun tenaga kesehatan yang kompeten, terampil,
dan welas asih melalui pendidikan dan pelatihan antar-profesional dalam keselamatan
pasien.
❖ Research untuk meningkatkan kapasitas penelitian dan proses kebijakan berbasis bukti
dalam keselamatan pasien.
 WHO : Global Ministerial Summits on Patient Safety

❑ First Patient Safety Global Action Summit, London March 2016

❑ Second Global Ministerial Summit on Patient Safety, Bonn March 2017
❑ Third Global Ministerial Summit on Patient Safety, Tokyo in April 2018
❑ Fourth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Saudi Arabia in March 2019
❑ Fifth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Switzerland in February 2020 (ditunda)

First Patient Safety Global Action Summit, London March 2016

“Mendorong kebijakan internasional dan peran pemerintah untuk
memprioritaskan keselamatan pasien di semua tingkatan”.

Second Global Ministerial Summit on Patient Safety, Bonn March 2017

“Keselamatan harus menjadi tema utama dalam membawa sistem pelayanan kesehatan kita
lebih jauh secara internasional, dan meningkatkan keselamatan pasien sebagai prioritas
kesehatan global”.
 WHO : Global Ministerial Summits on Patient Safety

Third Global Ministerial Summit on Patient Safety, Tokyo in April 2018

“Universal health coverage and patient safety”.
Deklarasi Tokyo

Fourth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Jeddah in March 2019

“Promosi keselamatan pasien di negara berpenghasilan rendah dan menengah, yang
memiliki 2/3 dari beban bahaya pasien global”.
Deklarasi Jeddah

Fifth Global Ministerial Summit on Patient Safety, Montreux Switzerland in February 2020
“Less Harm Better Care – from Resolution to Implementation”.
(Ditunda)

Akan diadakan pd th 2023 di tempat yg sama : Montreux Switzerland

WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030
Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care

Vision Visi
A world in which Dunia di mana tidak
no one is harmed ada seorangpun
in health care, dirugikan dalam
and every patient pelayanan kesehatan,
receives safe and dan setiap pasien
respectful care, menerima pelayanan
every time, yg aman dan hormat,
everywhere. setiap saat, di mana
saja.

70
 Visi
Vision:A world in which no
Sebuah dunia di mana tidak ada seorangpun dirugikan
one is harmed in health care,
and every patient receives
dalam pelayanan kesehatan, dan setiap pasien
safe and respectful care, menerima pelayanan yg aman dan hormat, setiap saat,
every time, everywhere.
di mana saja.

Goal:Achieve the
maximum possible
reduction in avoidable
harm due to unsafe
health care globally.
Mission:Drive forward
policies and actions,
based on science, patient
experience, system
design and partnerships,
to eliminate all sources of
avoidable risk and harm
to patients and health
workers.
Misi
Mendorong kebijakan dan tindakan, berdasarkan
sains, pengalaman pasien, desain sistem dan
kemitraan, untuk menghilangkan semua sumber risiko
dan bahaya yg dapat dihindari, pada pasien dan
petugas kesehatan.

Tujuan
Capai pengurangan semaksimal mungkin bahaya yg
bisa dihindari pada pelayanan kesehatan yg tidak aman
secara global.

71

• Recognizing that improving and ensuring
patient safety is a growing challenge to
health service delivery globally the Seventy-
second World Health Assembly in 2019
adopted resolution WHA72.6 on global
action on patient safety. It urged Member
States – and, where applicable, regional
economic integration organizations – inter
alia, to recognize patient safety as a health
priority in health sector policies and
programmes.
• The Health Assembly also requested the
Director-General, inter alia, to formulate a
global patient safety action plan in
consultation with Member States and all
relevant stakeholders, including in the
private sector, for submission to the 74th
World Health Assembly in 2021 through the
Executive Board at its 148th session.
Background
• Menyadari bahwa meningkatkan dan memastikan
KP merupakan tantangan yg semakin besar
untuk pemberian Yan Kes secara global, WHA
(World Health Assembly) ke-72 pd th 2019
mengadopsi resolusi WHA72.6 tentang tindakan
global pada KP. Ini mendesak Negara Anggota -
dan, jika memungkinkan, organisasi integrasi
ekonomi regional – a.l., untuk mengakui KP sbg
prioritas kes dalam kebijakan dan program sektor
kesehatan.
• WHA juga meminta Direktur Jenderal, antara lain,
untuk merumuskan rencana aksi KP global
dengan berkonsultasi dgn Negara Anggota dan
semua pemangku kepentingan terkait, termasuk
di sektor swasta, untuk diajukan ke WHA ke-74
pada tahun 2021 melalui Badan Eksekutif pada
sesi ke-148.

• In response, the Secretariat has initiated the
development of a draft global patient safety
action plan. The action plan aims to provide
Member States and other stakeholders with
an action-oriented framework to facilitate
the implementation of strategic patient
safety interventions at all levels of health
systems globally over the next 10 years
(2021–2030).
• The draft action plan will provide strategic
direction for all stakeholders in improving
patient safety in their practice domain
through policy actions as well as
implementation of recommendations at the
point of care. The draft action plan will
provide list of suggested actions for
governments, civil society, international
organizations, intergovernmental
organizations, the Secretariat and, most
importantly, for health care facilities.
Background
• Sebagai tanggapan, Sekretariat telah memulai
pengembangan draf rencana tindakan KP global. Rencana
tindakan tsb bertujuan untuk menyediakan negara2 Anggota
dan pemangku kepentingan lainnya dgn kerangka kerja
berorientasi tindakan untuk memfasilitasi implementasi
intervensi strategis KP di semua tingkat sistem kes secara
global selama 10 tahun ke depan (2021-2030).
• Rencana aksi akan memberikan arahan strategis bagi semua
pemangku kepentingan dalam meningkatkan KP di domain
praktik mereka melalui tindakan kebijakan serta
implementasi rekomendasi di titik perawatan. Draf rencana
aksi akan memberikan daftar tindakan yg disarankan untuk
pemerintah, masyarakat sipil, organisasi internasional,
organisasi antar pemerintah, Sekretariat dan, yg paling
penting, untuk fasilitas pelayanan kesehatan.
Kerangka kerja tersebut mencakup 7 tujuan strategis, yang
dapat dicapai melalui 35 strategi khusus.

1. Jadikan keadaan nihil bahaya yg dapat dihindari bagi pasien

sbg keadaan pikiran dan aturan keterlibatan dalam
perencanaan dan pemberian Yan Kes.
2. Membangun sistem kesehatan dan organisasi kesehatan
dengan keandalan tinggi yg melindungi pasien setiap hari dari
bahaya.
3. Menjamin keamanan setiap proses klinis.
4. Libatkan dan berdayakan pasien dan keluarga untuk
membantu dan mendukung perjalanan menuju Yan Kes yang
lebih aman.
5. Menginspirasi, mendidik dan melatih tenaga kesehatan
untuk berkontribusi pada rancangan dan pelaksanaan sistem
pelayanan yg aman.
6. Pastikan aliran informasi dan pengetahuan yang konstan
untuk mendorong mitigasi risiko, pengurangan tingkat bahaya
yang dapat dihindari, dan peningkatan keamanan pelayanan.
7. Mengembangkan dan mempertahankan sinergi, solidaritas,
dan kemitraan multi sektoral dan multinasional untuk
meningkatkan keselamatan pasien.
WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN 2021-2030
Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care

75
7 Strategic Objectives @ 5 Spesific Strategy GPSAP 2021-2030
 Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Bila Keselamatan Pasien tidak dijadikan

“Sahabat” Rumah Sakit, cepat atau
lambat dia akan berbalik menjadi
“Musuh” Rumah Sakit.
(Nico Lumenta, 2008)
 “Keselamatan bukan ditemukan pada
keadaan tanpa bahaya,
tetapi justru pada kehadiran Tuhan YME”
Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit
WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO FASILITAS
PELAYANAN KESEHATAN
HOTEL SANTIKA PREMIERE SLIPI JAKARTA, 8 – 9 SEPTEMBER 2022

dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MHKes, FISQua

IKPRS