3*

4*

1* 2*
 WHO : Quality in Healthcare
7 Dimension

7 2 1.Efektif 2.Safe 3.Berorientasi pasien

6 3

5 4

4.Tepat 5. Adil 6.Terintegrasi 7.Efisien

waktu

(WHO, Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for
developing policy and
 PELAYANAN KEFARMASIAN DAN
PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
Gambaran
Umum
 Pengaturan Standar Pelayanan Kefarmasian di RS bertujuan untuk:
1. meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian;
2. menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian; dan
3. melindungi pasien dan masyarakat dari penggunaan obat yang tidak rasional dalam
rangka keselamatan pasien (patient safety).

 Kejadian kesalahan obat (medication error) merupakan penyebab utama

cedera pada pasien yang seharusnya dapat dicegah. Untuk meningkatkan
keselamatan pasien, RS harus berupaya mengurangi terjadinya kesalahan obat
dengan membuat system pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang
lebih aman (medication safety).
WHO : GLOBAL PATIENT SAFETY ACTION PLAN
2021-2030
Towards Eliminating Avoidable Harm in Health Care

WHO (2021): Insiden Keselamatan Pasien 

tidak hanya pasien, semua orang di Fasyankes
 What is patient safety?
• Vision: A world in which no one is
harmed in health care, and every patient
receives safe and respectful care, every
time, everywhere.
• Patient safety is a framework of
organized activities that creates
cultures, processes, procedures,
behaviours, technologies and
environments in health care that
consistently and sustainably lower risks,
reduce the occurrence of avoidable
harm, make error less likely and reduce
its impact when it does occur..
• Dunia di mana tidak ada seorangpun dirugikan
dalam pelayanan kesehatan, dan setiap pasien menerima
pelayanan yg aman dan hormat, setiap saat, di mana saja.
• Keselamatan pasien adalah
 kerangka kerja kegiatan terorganisir
 yg menciptakan budaya, proses, prosedur, perilaku,
teknologi dan lingkungan dalam pelayanan kesehatan
 secara konsisten dan berkelanjutan menurunkan
risiko, mengurangi terjadinya bahaya yang dapat
dihindari, membuat kesalahan lebih kecil
kemungkinannya dan mengurangi dampaknya ketika
itu terjadi. ..
(*https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/about,
*Global Patient Safety Action Plan 2021–2030, Towards Eliminating Avoidable Harm
21 Agustus 2021 :

1. Peluncuran Buku Patient

Safety Harga Mati
2. Pengajuan Hari
Keselamatan Pasien
Nasional (HKPN)

21
Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Oleh Menteri Kesehatan

Seminar Nasional PERSI

21 Agustus 2005, JCC
 Regulatory Framework

1. UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. PMK No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
5. PMK No. 11 Th 2017 Tentang Keselamatan Pasien
6. KepMen no HK.01.07/MENKES/503/2020 Ttg Komite
Nasional Keselamatan Pasien

23
Kerangka Kerja Komprehensif
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Comprehensive Framework)

(Sumber : KKPRS, SNARS, WHO,

IOM, NPSA)

•241
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF
KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko IKP Risiko

3.
1. Upaya Upaya 2.
 Pelapor
Umum Khusus
an (Baru)
(Klasik) IKP
Diagnostik
Keselamat Keselamata
 Solusi
an Pasien n Pasien

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi 25
Upaya Umum (Klasik) Keselamatan Pasien 1.
*Organisasi/Manajemen
1.Standar Yan RS, Standar Profesi
2.Good Professional Practice, EB Practice
3.Good Corporate Governance, Komite Etik RS
4.Good Clinical Governance, Komite Medis,
Komite Etik, Medical Audit, Clinical Indicator,
Credentialling, EBM
5.Konsep & Evaluasi Mutu : QA, TQM, PDCA,
Akreditasi, ISO
6.Sistem Rekam Medis, Informed consent
7.…dsb…

*Pelayanan
1.Pengendalian Infeksi Nosokomial
2.Safe blood transfusion
3.Yan Peristi
4.Hospital Pharmacy, Penggunaan obat rasional
5.Yan Laboratorium, Radiologi (D/, Th/),
Penunjang Medis 26
lain
 2.
Upaya Khusus (Baru) Keselamatan Pasien
*7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RS

*7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS & AKREDITASI

RS

*6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

*10 ELEMEN ASUHAN PASIEN TERINTEGRASI

*WHO – PATIENT SAFETY – 13 ACTION AREAS

27
 2.

28
 Pelaporan Insiden KP
Upaya Diagnostik & Solusi
3.
1. • Risk Grading Matrix
Patient
• Risk Analysis : RCA,
Involvement/ Pelaporan FMEA
Communication IKP
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
KTD Riset
Yan RS
5. yang lebih
Pelatihan aman 3.
Seminar
Pengembangan
4. Solusi
Panduan

Pedoman
Standar

29
 4.

Taksonomi Keselamatan Pasien

Definisi, Sistematika, Klasifikasi

30
 4.
5 6

Faktor Kontribusi Penyebab IKP

IKP= Setiap kejadian atau
1 situasi yg dpt
Insiden Keselamatan mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan
Pasien harm (penyakit, cedera,
2 Hasil / Dampak cacad, kematian dll) yang
pd Pasien tidak seharusnya terjadi.

KTD=Kejadian Tidak
Insiden Keselamatan Cedera (Adverse
Diharapkan Event)
KNC=Kejadian Pasien
Nyaris
Cedera Tidak cedera (Near
Miss)

Analisis : Matrix grading, RCA, 5 Why

3 (Preventable) 4
(Unpreventable)
KTD Tidak dpt dicegah KTD / KNC Dpt dicegah
Forseeable - unavoidable, Medical Error, Medical
Acceptable, Unforseeable Negligence,dsb
– risk, dsb
31
 KERANGKA KERJA KOMPREHENSIF
KESELAMATAN PASIEN.
Hosp Risk Mgt
Clinical Risk Mgt

Risiko IKP Risiko

3.
1. Upaya Upaya 2.
 Pelapor
Umum Khusus
an (Baru)
(Klasik) IKP
Diagnostik
Keselamat Keselamata
 Solusi
an Pasien n Pasien

4.
Taksonomi Keselamatan Pasien
Definisi, Sistematika, Klasifikasi 32
 WHO Patient Safety
PROGRAMME OF WORK 2008 – 2009
Action areas :
1.Global Patient Safety Challenge :
1st Challenge, 2005 : Clean Care is Safer Care,
2nd Challenge, 2007-2008 : Safe Surgery Saves Lives 3rd Challenge, 2010 : Tackling Antimicrobial
Resistance
2.Patients for Patient Safety
3.Research for Patient Safety
4.The International Classification for Patient Safety
5.Reporting and Learning Patient Safety
6.Solutions for Patient Safety
7.High 5s
8.Technology for Patient safety
9.Knowledge Management on Patient safety
10.Eliminate central line-associated bloodstream infections
11.Education for Safer Care
12.The Safety Prize
13.Medical Checklist : Pandemic H1N1 Cinical Checklist, Safe Childbirth Checklist , Trauma
Care Checklist, Medication Safety
(WHO : World Alliance for Patient Safety, Forward Programme, 2008-2009)
Patient Safety …

• “Keselamatan bukan ditemukan pada keadaan tanpa bahaya,

• tetapi justru pada kehadiran Tuhan YME”

80