Patient Safety di Rumah Sakit

NUSANTARA ONLINE CLASS

22-23 OKTOBER 2022
Paradigma Baru Pelayanan Kesehatan

Service Excellent/
Patient Loyalty
Performance
Patient Satisfaction
Patient Safety

Kecepatan Tindakan
Keterpaduan Corporate & Clinical
Keakuratan Governance
Ketepatan Diagnosis Kenyamanan
 Patient Safety

Risiko yang mungkin terjadi pada sarana yankes

 Patient care related risk
 Medical staff related risk
 Employee related risk
 Property related risk
 Financial risk
 Other risk (e.g: property & liability losses related to operation of automobiles, trucks, vans,
ambulances)
(McCaffrey & Hagg-Rickert , Risk Management Handbook, pp 100 -104, 2004)
Prof. Iwan, FK UGM
Safety in health care is usually defined as the absence of hurt or
injury, as a result of unsafe acts
The reduction and mitigation of unsafe acts within
the health-care system, as well as through the use
of best practice shown to lead to optimal patient
outcomes
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
(Patient safety)

• Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman.
• Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg
seharusnya diambil
Prof. Iwan, FK UGM
 Sejarah

 Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan “World Alliance for
Patient Safety” dgn tujuan mengangkat Patient Safety Goal “First do
no harm” dan menurunkan morbiditas, cidera dan kematian yang
diderita pasien
 KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS) dibentuk PERSI,
pd tgl 1 Juni 2005
 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan
Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional
PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC
Patient Safety di berbagai negara

 Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality), 2001

 Australia : Australian Council for Safety and Quality in Health Care, 2000
 Inggris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
 Canada : NSCPS (National Steering Committee on Patient Safety), CPSI
(Canadian Patient Safety Institute), 2003
 Malaysia : Patient Safety Council, 2004
 Denmark : UU Patient Safety, 2003
 Indonesia : KKP-RS, 2005
 In a Hospital :
Because there are
hundreds of
medications, tests
and procedures, and
many patients and
clinical staff members
JCAHO : in a hospital, it is
Joint quite easy for a
Commission mistake to be made.
on
Accreditation
of Healthcare
Organization
Prof. Iwan, FK UGM
PEMAKAIAN ALAT BEKAS PADA PELAYANAN JANTUNG TERPADU
DI RUMAH SAKIT X

Dr. Marius
 Mengapa Patient Safety
Quality
Structure
Quality
Process of care
Quality
Outcome
AE
Costly
Cost: Invsment

“Blaming”
Patient Safety -Pengaduan, Tuntutan
-Culture -Tuduhan “Malpraktek”(Pid/Perd)
-Reporting -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Learning/Analysis/Research -Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-K&R-based Standard-Guideline -“Pertahanan RS” :
-Implementasi,Monitor -Pengacara
-Patient Involvement -RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik

Kepercayaan meningkat
Kecurigaan meningkat

Nico A. Lumenta/KKP-RS
 DI INDONESIA ?

-The “cockroach theory” : For every one you see,

hundreds more are hiding in the woodwork !
-“Our hospital are very safe and couple of ‘accidents’
are acceptable”
- Masih di daerah ‘Blaming’ yang sangat ‘costly’ dan
menjauhkan pasien dari rumah sakit
- “Litigious Society” → “defensive medicine”
 Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)
- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
Medical Error (mitigation)

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit
cidera Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care Pasien

(Non Error) cidera Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS
 MEDICAL ERROR, ADVERSE EVENT, MEDICAL
MALPRACTICE, NEAR MISS

 KESALAHAN MEDIS (Medical Error) →Kesalahan yang terjadi dalam proses

asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
pada pasien. (KKP-RS)
 KTD/ Adverse Event → Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena
tidak bertindak (ommision), dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi
pasien (KKP-RS)
 NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss → Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak
terjadi
 MEDICAL ERROR, ADVERSE EVENT, MEDICAL
MALPRACTICE, NEAR MISS

 “keberuntungan”(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi

tidak timbul reaksi obat)
 “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan,
tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan)
 “peringanan” (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan antidotenya).(KKP-RS)
 MEDICAL ERROR, ADVERSE EVENT, MEDICAL
MALPRACTICE, NEAR MISS

3 Penyebab
 Standar Profesi
 Standar Prosedur Operasional (SOP)
 Informed Consent
MEDICAL ERROR, ADVERSE EVENT, MEDICAL
MALPRACTICE, NEAR MISS

Data Kasus Malpraktek (MKDKI)

 s/d Januari : 183
 60 (dokter umum), 49 (bedah), 33 (Obgyn), 16 (anak), sisa (kasus lain)
 29 dokter izin prakteknya dicabut sementara (3 bulan, 6 bulan),
 6 dokter --> pendidikan ulang
 komunikasi , ingkar janji, penelantaran pasien
Sistem Hukum Indonesia Yang mengatur
malpraktek

 UU No 23 Tahun 1992, UU No 29 Tahun 2004, UU No 36 Tahun 2009, UU No 44

Tahun 2009
 Peraturan Menteri Kesehatan No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis,
 Peraturan Menteri Kesehatan No 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran,
 Peraturan Menteri Kesehatan No: 585/Men.Kes/Per/IX/1989 Tentang
Persetujuan Tindakan Medik.
 Near Miss
“Accident Model”
MISS!!
Defences

Background
Factors: Unsafe Acts:
Management
workload
Decisions/ mistakes
supervision
Organisational equipment
omissions
Processes knowledge violations
training

Latent Failures Work Active Failures

Conditions
 Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien
Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication •Risk Analysis : RCA,
Insiden FMEA
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
 7 LANGKAH

1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM
KP
KKP RS
 “PATIENT SAFETY” MERUPAKAN SUATU
TRANSFORMASI KULTURAL

 Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi

level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi
organisasi, leadership style, serta budaya organisasi

Perubahan Budaya:
 Culture of Safety
 Blame-Free Culture
 Reporting Culture
 Learning Culture
Clinicians involved in an adverse event
need...
• support
• advice
• recognition of systems

❑ nature of adverse
events
❑ sense of security
about
Investigation &
improvement
processes

Fallibility is part of the human condition

We can’t change the human condition
We can change the conditions under which people work
 Reporting Culture

 PELAPORAN INTERNAL RS :
 SISTEM PELAPORAN
 ALUR PELAPORAN
 FORMAT LAPORAN
 PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
 KTD/KNC

 FORMAT BAKU
LEARNING CULTURE

Those who do not learn from their mistakes

are condemned to repeat them
We cannot change the human
condition, but we can change the
conditions under which humans
work.

Professor James Reason

BMJ March 2000
Patients who experience an adverse event

 Apology -- emphaty
 to know what happened
 advice about necessary treatment
 change to prevent recurrence
 ongoing support