LAPORAN HASIL EVALUASI PATIENT SAFETY

DI RUANG BOUGENVILLE RSUP DR. SARDJITO

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

KELOMPOK I:
Alfida Fitri Hapsari
Cut Oktavyana
Dara Ardhia
Pebby Hestianti W.
Regina Ona Adesta
LATAR BELAKANG
RUMAH SAKIT

Terdiri dari berbagai profesi

Memiliki sistem dan management Penyelenggara layanan kesehatan

yang komplek paripurna

Jika sistem layanan dan management

pasien buruk????

Kejadian Tidak Diharapkan Resiko Cedera dan Kematian pada

Pasien
Patient safety

 2400 th  lalu Hipocrates  à “Primum, Non Nocere” (First, Do No Harm)

 Jangan Tambah Penderitaan Si sakit. Intinya : Keselamatan pasien hal yang paling
diutamakan
 Th 2000 IOM tentang  To Err is  Human
 Error in health care : A leading cause of death and injury
 Blame culture
 Pasien Safety??? Suatu Proses dalam Rumah Sakit
untuk Memberikan Pelayanan
yang Lebih Aman untuk Pasien

Pengidentifikasian Pasien
Tindak lanjut dari Insiden

Assessment Resiko
Penerapan solusi

Management Resiko
Minimalisir Damapk
Negatif
Pelaporan dan Analisa
Insiden
Assessment Resiko
Keselamatan pasien rumah sakit

 adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
 Isu Penting dalam Patient Safety
keselamatan pasien (patient
safety)
keselamatan pekerja atau
petugas kesehatan

keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang

bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas

keselamatan lingkungan (green productivity) yang

berdampak terhadap pencemaran lingkungan

keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait

dengan kelangsungan hidup rumah sakit
 Fakultas Kedokteran
UGM
Institude of Medicine

Tingkat kesalahan pengobatan

(medication error) mencapai angka
Terdapat 44.000-98.000 orang 5,07% dan sebanyak 0,27%
Amerika meninggal akibat menyebabkan kematian
kesalahan proses pelayanan
 Landasan Hukum Pasien Safety

Undang-Undang No.36 dan 44 Tahun 2009

(Kemenskes, 2009)

UU keamanan & keselamatan adalah hak setiap pasien selama dirawat

di rumah sakit, termasuk hak untuk mendapatkan informasi tentang
segala sesuatu yang berhubungan dengan penyakit, prosedur, resiko,
komplikasi, prognosis, dan biaya atas semua pelayanan terhadap
dirinya (pasal 32).
 Insidensi Keselamatan Pasien
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yaitu insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yaitu terjadinya insiden

namun belum sampai terpapar ke pasien.

Kejadian Tidak Cedera (KTC) yaitu insiden yang sudah

terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.

Kondisi Potensial Cedera (KPC) yaitu kondisi yang sangat

berpotensi menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insidensi.

Kejadian sentinel yaitu suatu kejadian yang tidak

diinginkan yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius.
 Insiden kesalahan terjadi karena:
 kegagalan sistem barier pertahanan
 Kegagalan aktif: faktor manusia/petugaskesehatan yg melakukan tindakan tidak aman
 Kondisi lingkungan kerja yg memudahkan terjadinya kesalahan
 Kondisi laten: kegagalan organisas/manajemen
`Reason (2006)
 badan akreditasi internasional;
JCI bagian dari Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organization (JCAHO-USA)

Standar consensus internasional

Dasar filosofi berdasarkan prinsip managemen

kualitas dan peningkatan kualitas berkelanjutan
BERDASARKAN
Desain akreditasi sesuai faktor hukum, agama serta budaya
dalam sebuah negara.

Akreditasi JCI ; valid, reliable, dan objective

Tim & agenda survei sesuai tipe dan besar pelayanan yang disediakan.
 Komponen dalam Standar JCI

 Standar yang merepresentasikan prinsip-prinsip

 Penjelasan dari alasan standar

 Unsur-unsur yang terukur adalah persyaratan rinci

dari standard dan tujuan yang tercetak.
 International Patient Safety Goals
(IPSG)
peningkatan ketepatan identifikasi pasien, tepat
prosedur, tepat obat, tepat pasien
Sasaran
komunikasi yang efektif
IPSG
peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)

pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan

kesehatan

pengurangan resiko pasien jatuh

 Terciptanya budaya keselamatan pasien
di rumah sakit

Meningkatknya akuntabilitas rumah sakit terhadap

Tujuan IPSG pasien dan masyarakat

Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah

sakit

Terlaksananya program-program pencegahan sehingga

tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
Evaluasi dengan IPSG
 Goal 1 : Identifikasi Pasien dengan Benar
 Goal 2 : Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
 Goal 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus
Dicapai
 Goal 4: Memastikan Benar Lokasi Pembedahan, Prosedur
dan Pasien
 Goal 5 : Mengurangi Infeksi akibat Perawatan Kesehatan
 Goal 6 : Mengurangi Resiko Cedera Pasien akibat Terjatuh
Tujuan dilakukan Fieldtrip???

 Untuk mengevaluasi penerapan patient safety di ruang Bougenville

RSUP dr. Sardjito
 Memberikan alternatif solusi terhadap penerapan patient safety yang
belum optimal
GAMBARAN UMUM

 Ruang Bogenvil I merupakan salah satu ruang perawatan interna

wanita (Irna) di RSUP Dr. Sardjito, sebagai ruang perawatan
ginekologi / onkologi dengan kapasitas 27 tempat tidur, yang terdiri
dari 4 tempat tidur di kelas I, 6 tempat tidur di kelas II, dan 17
tempat tidur di kelas III.

 Ruang Bougenville dipimpin oleh seorang Kepala Ruang dan dibantu

oleh 17 perawat, dengan pembagian shift pagi 5 – 6 orang, sore 3 – 4
orang, dan malam 2 – 3 orang.
HASIL EVALUASI
Goal 1 : Identifikasi Pasien dengan Benar

ruang Bougenville I sudah menggunakan

minimal dua identitas pasien
Memastikan ulang dengan melihat
gelang identitas pasien

Perawat tidak mengidentifikasi pasien dengan

menggunakan nomor kamar ataupun lokasi pasien

SPO identifikasi benar pasien sudah

terkomuterisasi diawasi oleh tim pengawas
mutu RS
Lanjutan…
Goal 2 : Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

Tenaga kesehatan (khususnya dokter dan perawat)

telah menjalankan komunikasi yang efektif: perintah
dapat dilakukan secara lisan/melalui telepon dengan
cara mencatat, membaca kembali isi perintah dan
mengkonfirmasi ulang perintah

Beri Stample Read Back acc oleh DPJP ruangan

 Lanjutan…
Pelaporan serah terima atau operan dari tenaga
DI RUANG kesehatan (dokter dan perawat) sudah dilakukan
BOGENVILLE dengan cara SBAR (Situation, Background,
Assesment, Recomendation)

Operan pasien masih dilakukan secara terpisah antara

dokter dan perawat

Komunikasi efektif antara dokter dan Meminimalkan resiko terjadinya

perawat miscommunication
 Lanjutan…
Goal 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-obatan yang harus Dicapai

Sosialisasi Prinsip 6 Benar

Kewaspadaan obat high alert dan LASA
(Look Alike Sound Alike) di RSUP Dr.
Sardjito, antara lain: Adanya SOP terkait obat-obatan
high alert dan LASA

Ketersedian termpat dan alat penyimpanan obat-

obatan sesuai standar

Pemantauan suhu temapt penyimpangan obat

U/ Penyimpanan obat high alert & LASA idealnya

tidak di ruang bangsal kecuali u/ ruang ICU, IGD dan
IBS
Lanjutan…
Goal 4 : Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang benar,
Pembedahan pada Pasien yang Benar, tidak dilakukan dilakukan observasi.

Hal ini dikarenakan Ruang Bougenville I bukan merupakan ruangan persiapan

pembedahan tetapi hanya menerima pasien post-operasi, sehingga tidak ada persiapan
pembedahan yang dilakukan di Ruang Bougenville I.
 Lanjutan…

Goal 5 : Mengurangi Infeksi akibat Perawatan Kesehatan

Perawat sudah melakukan

Diruang prinsip 6 langkah cuci tangan
bogenville dengan baik

Perlengkapan penunjang seperti wastafel,

sabun dan cairan desinfektan sudah
tersedia dengan baik
lanjutan
Teknik Cuci Tangan

Teknik mencuci tangan biasa: hanya Teknik mencuci tangan steril: bak cuci tangan
butuh dengan sabun dan air bersih yang dengan pedal pengontrol dilutut, sabun
mengalir antimicrobial, sikat scrub bedah, dll

Teknik mencuci tangan aseptic: dengan larutan desinfektan,

sebelum dan sesudah tindakan yang beresiko menularkan
penyakit
 Lanjutan…
5 momen mencuci tangan menurut WHO, yaitu :
a. Before touching a patien

b. Before clean/aseptic procedure

c. After body fluid exposure risk

d. After touching a patient

e. After touching patient surroundings

SPO cuci Tangan DI RS Sardjito dapat diakses melalui

computer diseluruh ruangan di RS Sardjito dan telah
dilaksanakan dengan kesadaran oleh perawat di Ruang
Bogenville
Lanjutan…
Goal 6 : Mengurangi Resiko Cedera Pasien akibat Terjatuh

Sejak Awal Pasien Masuk Lakukan pengkajian ulang bila terjadi

Pengkajian Resiko Jatuh perubahan dan medikasi dan tindakan pada
sudah dilakukan pasien

Pemakaian gelang
Pemasangan Pagar Pengaman
khusus u/ tanda pasien
Pada Tempat Sisi Tidur
resiko jatuh

Hasil observasi:
*gelang penanda resiko jatuh belum digunakan secara optimal,
ketersedian gelang masih terbatas
*pagar pengaman tempat tidur pada pasien resiko jatuh belum
terpasang
 Kesimpulan
Evaluasi penerapan patient safety yang dilakukan di RSUP Dr. Sardjito Ruang Bogenville I dengan
menggunakan International Patient Safety Goals (IPSG)

Sudah dilakukan dengan baik; memakai 2 alat pengenal

Goal I: identifikasi pasien
identitas pasien

Sudah dilakukan dengan efektif; delegasi tercatat dengan baik;

Goal 2: komunikasi efektif
adanya proses read back

Sudah dilakukan dengan baik; namun perlu pemantauan khusus

Goal 3: keamanan obat
terhadap obat yang tersimpang dibangsal

Goal 4: pencegahan infeksi Sudah dilakukan perawat sesuai dengan standar WHO

Goal 5: resiko pasien jatuh Belum dilakukan secara optimal; pegar pengaman pasien belum terpasang,
gelang penanda Risk Fall sering kehabisan
 TERIMA KASIH
SEMOGA BERMANFAAT