FORMULIR JUMANTIK

HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

TANGGAL / BULAN : ………………………………………………………
RT / RW : ………………………………………………………
DESA / KELURAHAN :…………………………………………………….....
KECAMATAN/PUSKESMAS :………………………………………………….........

Alamat Jentik
NO Nama Kepala Keluarga Keterangan*)
(RT/RW) (+) (-)

Jumlah

Keterangan : Tanggal,………………..
*) Positif (+) dimana? Petugas Jumantik
Contoh :- Bak mandi - Kaleng Bekas
- Drum - Ban Bekas
- Tempayan - Dispenser
- Alas Pot Tanaman - Tempat Minum Burung (…………………………..)
- Pecahan Botol - dll

Lembar Putih untuk Superfisor / Puskesmas

Lembar Merah Muda untuk Arsip Jumantik