PENINGKATAN MUTU KLINIS

DAN KESELAMATAN PASIEN

Disampaikan pada Workshop Keselamatan Pasien di

Kab Probolinggo

DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

dr. ROESTINA SOEHARDI, M.MKes
 Mutu (Kemenkes)

Kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan

pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat
menimbulkan kepuasan pada setiap pasien
(pelanggan) sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata
penduduk, serta dipihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode
etik profesi yang telah ditetapkan
Feigenbaum
 Kebijakan

(Rencana)
Pedoman/Panduan
Program

(KAK)
Kegiatan SOP

Implementasi

Dokumen
Rekam implementasi
 SOP-SOP klinis
 SOP pelaporan insiden
 Prosedur-prosedur manajemen risiko:
 Risk assessment
 RCA, FMEA, Register Risiko

 Monitoring & Evaluasi

 SOP Audit, dsb

Paso
#1
Penyusunan Perencanaan Program
Mutu dan Keselamatan Pasien
 Program mutu dan keselamatan pasien:
Program mutu manajerial:
a. Sosialisasi tata nilai/budaya mutu dan keselamatan pasien
b. Monitoring dan Penilaian kinerja manajerial (keuangan,
pemeliharaan, pengelolaan sdm, pengelolaan asset, dsb)
c. Audit internal
d. Penyusunan register risiko pelayanan UKM dan UKP
e. Pertemuan tinjauan manajemen
f. Penyusunan register risiko terkait dg fasilitas dan pelayanan
admen
g. Membakukan sistem pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
Program mutu UKM:
a. Monitoring dan penilaian kinerja tiap-tiap UKM
dan tindak lanjutnya
b. Pelaksanaan PDCA pada tiap-tiap program UKM
c. Penyusunan register risiko pelayanan UKM
Program mutu pelayanan klinis & Keselamatan Pasien:
a.Komunikasi efektif dengan pasien dalam pelayanan klinis &
Komunikasi efektif antar praktisi
b.Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis dan tindak
lanjutnya
c.Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis dan
tindak lanjutnya
d.Pelaporan insiden keselamatan pasien dan tindak lanjutnya 
RCA dan investigasi sederhana
e.Implementasi manajemen risiko pada area prioritas
f.Penyusunan panduan praktik klinis
g.Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien dan tindak
lanjutnya
h.Register risiko pelayanan klinis
Penyebab masalah mutu:
Variasi Proses

1 Proses tidak diukur dg baik

2 Proses tidak dimonitor dg baik

3 Proses tidak dikendalikan dg baik

4 Proses tidak dipelihara dg baik

5 Proses tidak disempurnakan

6 Proses tidak didokumentasi dg baik

 Mengukur Indikator

Memonitor

Standar/
Mengendalikan
SPO
Ringkas, Rapih,
Memelihara Resik, Rawat,
Rajin

Menyempurnak CQI:
an Siklus PDCA
KESELAMATAN PASIEN
 PMK No 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien

Sistem asuhan pasien lebih aman:

Asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
Pelaporan dan analisis insiden,
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
 Pasal 5:
Ayat 1. Setiap Faskes Wajib Menyelenggarakan Keselamatan Pasien
Ayat 2. Pembentukan Sistem Pelayanan Yang Menerapkan:
a. Standar Keselamatan Pasien
b. Sasaran Keselamatan Pasien
c. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
1.Standar Keselamatan Pasien:
 Hak pasien
 Pendidikan bagi pasien dan keluarga
 Keselamatan pasien dalam
kesinambungan pelayanan
 Penggunaan metod peningkatan
kinerja untuk melakukan evaluasi
dan peningkatan keselamatan pasien
 Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
 Pendidikan staf tentang keselamatan
pasien
 Komunikasi merupakan kunci bagi
staf untuk mencapai keselamatan
pasien
 2. Sasaran Keselamatan
Pasien:
 Identifikasi pasien dengan be
 Komunikasi efektif

 Meningkatkan keamanan oba

yang harus diwaspadai
 Memastikan lokasi pembedah
yang benar, prosedur yang beb
pembedahan pada pasien yan
benar
 Mengurangi risiko infeksi ak
perawatan kesehatan
 Mengurangi risik cedera pasi
akibat terjatuh
 6 Sasaran keselamatan pasien
 Kriteria 9.3.1 Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen
yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien.
 Pokok Pikiran: Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak
terjadinya kesalahan identifikasi pasien, terlaksananya komunikasi yang
efektif dalam pelayanan kinis, tidak terjadinya kesalahan pemberian
obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan
tidak terjadinya pasien jatuh.
 EP 2: Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
 EP 4: Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran
No Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi pasien dengan benar
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
4 Memastikan lokasi pembedahan
yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang
benar
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
6 Mengurangi risik cedera pasien
akibat terjatuh
Indikator (contoh)
Kepatuhan memasang gelang identitas
Kepatuhan melakukan identifikasi pasien
pada saat memberikan obat/tindakan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan TBK
Penataan obat LASA dan High Alert di apotik
dan gudang obat. Kepatuhan melakukan
telaah resep dan telaah pemberian obat
Kepatuhan penandaan sisi operasi,
compliance rate pada prosedur-prosedur kritis
Kepatuhan melakukan hand hygiene
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada
pasien rawat inap dan rawat jalan
Kepatuhan pemasangan gelang pasien dengan
risiko jatuh
3. 7 langkah menuju keselamatan pasien:
 Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
 Memimpin dan mendukung staf
 Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
 Mengembangkan sistem pelaporan
 Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
 Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien
Crisis In Health Care

Source – The Philadelphia Inquirer

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
Upaya yang
Keselamatan
dirancang untuk: Pasien di
Sarana
mencegah Pelayanan
terjadinya adverse
outcomes sebagai akibat
Kesehatan:
tindakan yang tidak aman”

atau “ kondisi laten”

Adverse event
Injury caused by medical
management
Kejadian rather than
tidak diharapkan (KTD)by
the underlying condition of
the patient

Kejadian Tidak Diharapkan

(KTD): Cedera yang
diakibatkan oleh tata kelola
klinis bukan karena latar
belakang kondisi pasien
Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Terjadi penanganan klinis
yang tidak sesuai pada
pasien tetapi
tidak terjadi
cedera
Near miss
(Kejadian nyaris
cedera=KNC):
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan
cedera/kecelakaan, trauma
atau penyakit tetapi belum
terjadi karena secara
kebetulan diketahui atau
upaya pencegahan segera
dilakukan
Kondisi
Potensial
Cedera (KPC):
suatu keadaan
yang mempunyai
potensi menimbulkan cedera
Tindakan yang tidak aman (unsafe
act):
Human error:
 Slips/kurang perhatian/salah
persepsi/ambil keputusan
 Lapses/lupa
 Mistakes/salah info
Violation (pelanggaran)/lampu sengaja
dimatikan
Kondisi laten
(latent condition):
• Sistem yang kurang tertata yang
menjadi predisposisi terjadinya
error
• Sumber daya yang tidak
memenuhi persyaratan/tidak
kompeten
 Kejadian Sentinel adalah kejadian tidak
diharapkan yang berakibat kematian
atau cedera fisik atau psikologis yang serius.
 Pasal 16 ayat 2:
 Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui pembentukan tim Keselamatan
Pasien yang ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai pelaksana kegiatan penanganan Insiden.
 Pasal 17 ayat 1 & 2:
 (1) Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat
(2) bertanggung jawab langsung kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan.
 (2)  Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) paling sedikit terdiri atas unsur manajemen fasilitas pelayanan
kesehatan dan unsur klinisi di fasilitas pelayanan kesehatan.
 Pelaporan insiden
 Akses Website yaitu : http://www.buk.depkes.go.id
 Klik Banner Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan di sebelah kanan atas.
 Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan
yaitu :
 Bagi Rumah Sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang
telah mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan
kesehatan lain untuk melanjutkan ke form laporan Insiden
keselamatan pasien KNKP

 Bagi Rumah sakit/Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang

belum mempunyai kode rumah sakit/Fasilitas pelayanan
kesehatan lain diharapkan mengisi Form data isian RS untuk
mendapatkan kode rumah sakit yang dapat digunakan untuk
melanjutkan ke form Laporan Insiden, KNKP.
 Konsep Manajemen
Risiko dalam
Pelayanan Kesehatan
di FKTP
 Manajemen risiko

Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,

meminimalkan risiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh (NHS)
 Kerugian yang mungkin terjadi
pada
suatu satuan waktu atau kegiatan.
 Concept: Hazard and risk
(Kolluru, 1996)
 Hazard:
 Sesuatu yang berpotensi menyebabkan
cedera
 A chemical, physical, or biological agent
or a set of conditions that has the potential
to cause harm
 Hazard is a source of risk but not the risk
perse
Lingkup program manajemen risiko
(McCaffrey & Hagg-Rickert,2003)
 Patient care related risks

Contoh: pasien mengalami salah pemberian obat,

dioperasi salah sisi, diberi antibiotika ketika tidak
 Clinical staff related risks

Contoh
dokter tertular infeksi dari pasien, perawat tertusuk
 Non clinical staff related risk

Contoh: petugas laundry tertular infeksi dari linen

yang dicuci, petugas cleaning service tertusuk jarum
 Facility related risks

Contoh: pasien tertimpa tabung oksigen yang tanpa

pengaman, limbah infeksius tidakdikelola dengan baik
 Financial risks

Contoh: pasien tidak bayar, klaim tidak dibayar,

dsb
 Other risks

risiko di luar 5 risiko yang sudah dibahas: ambulans

mengalami kecelakaan, dsb
 Multi-Causal
Theory
“Swiss Cheese”
diagram
(Reason, 1991)
Lingkup risk analysis

 What can happen

 When it could
happen
 Factors associated
with the occurrence
 Proses manajemen risiko

Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
Evaluasi risiko internal
tdk
ya

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
 Risk
assessment
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Identifikasi risiko
Dapat
diidentidikasi
dari
Hasil Audit
Komplain
Klaim
Incidents
Brainstorming
 ISI REGISTER RISIKO
 UNIT KERJA/KEGIATAN PELAYANAN
 RISIKO-RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI
 TINGKAT RISIKO (DIHITUNG DENGAN
MEMPERHATIKAN DAMPAK RISIKO DAN
KEMUNGKINAN TERJADINYA)
 PENYEBAB TERJADINYA
 AKIBAT JIKA TERPAPAR
 PENCEGAHAN
 UPAYA PENANGANAN JIKA TERPAPAR
 PENANGGUNG JAWAB
 PELAPORAN
CONTOH REGISTER RISIKO
Risk analysis adalah

Menentukan
estimasi risiko
kuantitatif atau
kualitatif tehnik-tehnik
evaluasi/matemattis
Proses mengenali
hazard yang mungkin
terjadi &
potensi kegawatan dari
hazard tersebut
 Evaluasi Risiko
(Penilaian risiko)

Perlu treatment ?
Action Plan
 Pendekatan dalam manajemen
risiko
 Reaktif:
 Ada kejadian  dilakukan severity assessment  derajat
risiko  dianalisis (RCA)  ditindaklanjuti

 Proaktif:
 Tidak ada kejadian  lakukan identifikasi risiko-risiko yang
mungkin terjadi  dilakukan analisis (severity assessment)
 upaya meminimalkan  disusun register risiko
 Suatu proses yang berpotensi banyak risiko  dilakukuan
disain ulang (FMEA)  proses yang sudah didisain ulang
Tools untuk risk analysis

 Severity assessment
 Root Cause Analysis
 Failure mode and effect analysis
Severity assessment
Menentukan tingkat keparahan risiko:
Variabel yang digunakan untuk
menilai severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
2. High risk
Severity
3. Moderate risk
assessment
4. Low risk

Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal/tdk Tidak ada cedera

signifikan
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Ekstrem/ Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
katastropik penyakit

62 t
64 dr Luwi - PMKP 7 Okt
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Pimpinan Faskes
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan Pimpinan Faskes

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis/unit
kerja sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya
& kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin
65
Terima kasih