No Kode :

No Revisi :

Tanggal Berlaku :

PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN

DI KLINIK PRATAMA PARAMA POLRES METRO DEPOK
TAHUN 2019

Diberikan kepada :

No Copy Dokumen :

Tanggal Pemberian :

UPT KLINIK PRATAMA POLRES METRO DEPOK

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional, masyarakat dapat memilih fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang sesuai dengan kebutuhan dan kepuasan mereka. Klinik
pratama sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan dasar dan gate keeper pada
pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan, harus dapat memberikan pelayanan
bermutu sesuai dengan standar pelayanan maupun standar kompetensi sehingga dapat
menjamin keselamatan pasien. Keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra klinik pratama.
Keselamatan pasien di klinik adalah suatu sistem dimana klinik membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Agar klinik dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik,
baik kinerja pelayanan, proses pelayanan, maupun sumber daya yang digunakan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu, serta dapat
menjawab kebutuhan mereka, oleh karena itu upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan klinik dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang komprehensif kepada pasien.
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana klinik membuat asuhan pasien
lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya justru dilakukan.

B. Batasan Operasional
1. Keselamatan pasien adalah upaya yang dirancang untuk mencegah terjadinya
outcome yang tidak diharapkan sebagai akibat tindakan yang tidak aman atau
kondisi laten di sarana pelayanan kesehatan;
2. Manajemen risiko adalah metode penangan sisetematis formal dimana
dikonsetrasikan pada mengindentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau
kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan.
2
 3. Risiko adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu
kegiatan/aktifitas yang dilakukan oleh manusia (probalitas insiden).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah cedera yang diakibatkan oleh tatakelola
klinis bukan karena latar belakang kondisi pasien.
5. Kejadian Tidak Cedear (KTC) adalah terjadi penanganan klinis yang tidak sesuai
pada pasien, tetapi tidak terjadi cedera.
6. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah kejadian atau situasi yang sebenarnya
dapat menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi karena secara kebetulan
diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan.
7. Kondisi berpotensi cedera (KPC) suatu keadaan yang mempunyai potensi
menimbulkan cedera.

C. TUJUAN
Sebagai pedoman bagi Klinik Pratama Polres Metro Depok untuk dapat
melaksanakan program keselamatan pasien dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
puskesmas. Selain itu, diharapkan:
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Klinik Pratama Parama Polres Metro
Depok
2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung di Pratama
Polres Metro Depok.
3. Sebagai acuan yang jelas bagi Klinik Pratama Polres Metro Depok dalam
mengambil keputusan terhadap keputusan pasien.
4. Sebagai acuan bagi tenaga klinis dalam meningkatkan keselamatan pasien.
5. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah.

D. MANFAAT
1. Budaya safety meningkat dan berkembang.
2. Resiko klinis dan keluhan berkurang.
3. Mutu pelayanan klinik meningkat.
4. Menurunkan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD) di Klinik Pratama Polres Metro
Depok

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Upaya Keselamatan Pasien di FKTP

Sesuai dengan standar akreditasi FKTP, upaya upaya keselamatan pasien
yang perlu dilakukan di FKTP antara lain adalah mengupayakan tercapainya
sasaran keselamatan pasien, penanganan dan tindak lanjut jika terjadi insiden
keselamatan pasiem, penerapan manajemen risiko kinis dalam pelayanan pasien,
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan obat, pelayanan
laboratorium dan pelayanan penunjang yang lain, serta pengendalian infeksi dalam
pelayanan klinis.
Penetapan Keselamatan Pasien melalui Tujuh Standar Keselamatan Pasien,
Enam Sasaran Keselamatan Pasien dan Tujuh Langkah Menuju Keselamatan
Pasien.
a) Tujuh standar keselamatan pasien, sebagai berikut:
1. hak pasien.
2. mendidik pasien dan keluarga.
3. keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan.
4. penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
5. peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. mendidik staf tentang keselamatan pasien.
7. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
b) Enam sasaran keselamatan pasien sebagai berikut
1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus diwaspadai
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang
Benar, Pembedahan Pada PasienYang Benar
5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
c) Tujuh langkah menuju keselamatan pasien, sebagai berikut
1. membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien;
4
 2. memimpin dan mendukung staf;
3. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
4. mengembangkan sistem pelaporan;
5. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6. belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien; dan
7. mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan
Pasien.

B. Manajemen Resiko di FKTP

Manajemen resiko adalah upaya menanggulangi semua resiko yang mungkin
terjadi di sebuah instansi, diperlukan sebuah proses yang dinamakan sebagai
manajemen resiko.
Manajemen resiko merupakan metode penanganan sistematis formal dimana
dikonsentrasikan pada mengidentifikasikan dan pengontrolan peristiwa atau
kejadian yang memiliki kemungkinan perubahan yang tidak diinginkan. Resiko
adalah hal yang tidak akan pernah dapat dihindari pada suatu kegiatan/aktifitas
yang dilakukan manusia.
Di Klinik Pratama Polres Metro Depok manajemen resiko ditetapkan di
lingkungan klinik, untuk meminimalkan dampak yang ditimbulkan oleh aktivitas atau
kegiatan Klinik pada kesehatan pasien, petugas, maupun pada lingkungan dan
manajemen resiko klinis, merupakan suatu pendekatan untuk mengenal keadaan
yang menempatkan pasien pada suatu resiko dan tindakan untuk mencegah
terjadinya resiko tersebut. Manajemen resiko klinis dilaksanakan untuk
meminimalkan risiko akibat adanya layanan klinis oleh tenaga kesehatan di Klinik
yang dapat berdampak pada pasien maupun petugas. Tujuan utama penerapan
manajemen risiko layanan klinis di Klinik adalah untuk keselamatan pasien dan
petugas. Penyusunan panduan manajemen risiko layanan klinis bertujuan untuk
memberikan panduan bagi petugas kesehatan dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang paling aman untuk pelanggan di klinik.

5
 BAB III
STANDAR KESELAMATAN PASIEN

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani

segera maka diperlukan standar keselamatan pasien di Klinik Pratama Polres Metro
Depok yang dijadikan acuan.
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani
segera di fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia maka diperlukan standar
keselamatan pasien fasilitas pelayanan kesehatan yang merupakan acuan bagi fasilitas
pelayanan kesehatan di Indonesia untuk melaksanakan kegiatannya. Standar
Keselamatan Pasien wajib diterapkan fasilitas pelayanan kesehatan dan penilaiannya
dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi. Standar keselamatan pasien
tersebut terdiri dari tujuh standar:
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.

Standar 1 yaitu Hak Pasien

Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang tata
cara tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan, dan perkiraan biaya pengobatan. Hak dan
Kewajiban pasien, keluarga dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada
saat pendaftaran.

Standar 2 yaitu Mendidik pasien dan keluarga

Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban pasien dalam asuhan pasien.

6
Standar 3 yaitu Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
Fasilitas pelayanan kesehatan menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan
pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.

Standar 4 yaitu Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan

evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendesain proses baru atau memperbaiki
proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara intensif, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta
keselamatan pasien. Berbagai metoda dalam peningkatan mutu:
a. Standar dan prosedur Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
b. Peningkatan kinerja yang berkelanjutan (PDCA/PDSA)
c. Penerapan manajemen risiko dalam pelayanan
 kesehatan RCA dan investigasi sederhana jika terjadi KTD
 Penyusunan register risiko Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) atau
pelayanan klinis
 FMEA

Standar 5 yaitu Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

a. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi dalamm organisasi melalui penerapan .Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien;
b. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiki
keselamatan pasien dan program meneken atau mengurangi insiden;
c. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar
unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
Keselamatan Pasien;
d. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja fasilitas pelayanan kesehatan serta
meiningkatkan keselamatan pasien;
e. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja pelayanan kesehatan dan keselamatan Pasien.

7
Standar 6 yaitu Mendidik staf tentang keselamatan pasien
a. Fasilitas pelayanan kesehatan memiliki proses pendidikan,pelatihan dan
orientasi untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas
b. Fasilitas pelayanan kesehtaan menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan
yang berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisipliner dan pelayanan pasien.

Standar 7 yaitu Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai

keselamatan pasien
a. Fasilitas pelayanan kesehatan merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien unuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan
eksternal
b. Transmisi data dan informasi harus tepat dan akurat

Indikator keselamatan di Klinik Pratama Parama Satwika Polres Sleman meliputi :

1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

Klinik mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki atau meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien.
Keliru mengidentifikasi pasien terjadi hampir di semua aspek diagnosis dan
pengobatan .
Tujuan :
1. Mengidentifikasi dengan benar minimal dua aspek, yaitu nama dan tanggal lahir.
2. Mencocokkan layanan dengan pasien tersebut.
3. Petugas harus melakukan identifikasi pada saat :
 Mendaftar
 Pelayanan kesehatan umum
 Pelayanan kesehatan gigi
 Pengambilan obat
 Pengambilan spesimen
2. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
Maksud dan tujuan :

8
 • Mengurangi kesalahan
• Menghasilkan peningkatan Keselamatan Pasien

Komunikasi Efektif :
Melakukan edukasi pada setiap pasien yang melakukan pemeriksaan di unit
pelayanan umum maupun di pelayanan kesehatan gigi dan mulut.
3. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien
Obat yg Perlu diwaspadai :
 Elektrolit konsentrat
 Pelabelan obat LASA (Look Alike Sound Alike)
 Obat yang berkatagori tersebut diatas, merupakan obat yang sering
menyebabkan Kecelakaan Tak Disengaja ( KTD) dan atau kejadian Sentinel
Macam kesalahan bisa terjadi:
 Secara tidak sengaja
 Bila petugas tidak mendapatkan orientasi sebelum ditugaskan
 Pada keadaan gawat darurat
4. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan
Klinik mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki atau meningkatkan
ketelitian identifikasi pasien.Penandaan yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien didalam proses penandaan.
Checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat
prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
tersedia, tepat dan fungsional.
Double cek dilakukan terhadap prosedur pencabutan gigi agar tidak terjadi kesalahan
elemen pencabutan gigi dan sesuai indikasi pencabutan.
5. Pengurangan Terjadinya Resiko Infeksi di Klinik
 Tantangan terbesar dalam pelayanan kesehatan
 Peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
 Keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan
kesehatan.
 Pokok pokok eliminasi : memakai Pedoman Hand Hygiene dari WHO
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh
Definisi :

9
Adalah jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai dan atau tempat lainnya yang lebih
rendah pada saat istirahat maupun saat pasien terjaga yang tidak disebabkan oleh
penyakit stroke, epilepsi, dll atau bahaya karena terlalu banyak aktifitas.
Langkah Pencegahan Pasien Risiko Jatuh :
 Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan
 Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip
 Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien
 Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan terang
 Pastikan lorong bebas hambatan
 Tempatkan alat bantu seperti walkers tongkat dalam jangkauan pasien
 Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur
 Identifikasi pasien prioritas risiko jatuh

10
 BAB IV
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak
seharusnya terjadi, yang terdiri dari :
a. Kejadian Tidak diharapkan (KTD) : suatu insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang sehrusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis;
b. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) : suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera
pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (comission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena
keberuntungan (misalnya pasien menerima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat
diberikan), atau peringanan (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya;
c. Kejadian tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terjadi ke pasien tapi
tidak timbul cedera;
d. Kejadian Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang berpotensi untuk
menimbulkan cedera tetapi tidak timbul cedera.

11
 BAB V
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) yang menimpa pasien selama menjalani proses pengobatan oleh
petugas kesehatan di rumah sakit.
1. Prinsip Pelaporan Insiden
 Fungsi utama pelaporan insiden adalah untuk meningkatkan keselamatan
pasien melalui pembelajaran dari kegagalan atau kesalahan;
 Pelaporan insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor;
 Pelaporan insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respon
yang konstruktif, minimal memberi umpan balik tentang data KTD dan
analisisnya. Idealnya juga menghasilkan rekomendasi untuk perubahan
proses dan sistem;
 Analisis yang baik dan proses pembelajaran yang berharga memerlukan
keahlian atau keterampilan. Tim harus menyebarkan informasi,
pengembangan solusi dan rekomendasi perubahan.
2. Kebijakan Pelaporan Insiden
 Kecelakaan yang dilaporkan adalah KTD, KTC, KNC dan KPC
 Laporan insiden dibuat oleh staf unit layanan yang pertama menemukan
kejadian dan yang terlibat dalam kejadian
 Pelaporan menggunakan forrmulir dan alur pelaporan yang sama
 Tim keselamatan mengkoordinir pelaporan insiden yang terkait dengan
keselamatan pasien
 Unit pelayanan mencatat setiap insiden yang terjadi di unit kerja masing-
masing
3. Prosedur Pelaporan Insiden

12
 Petugas yang terlibat atau pertama menemukan insiden keselamatan
pasien wajib segera ditindaklanjuti penanganannya untuk mengurangi
dampak;
 Setelah ditindaklanjuti, petugas tersebut membuat laporan insidennya
dengan mengisi formulir laporan insiden dan meneruskannya kepada
koordinator sebelum akhir jam kerja yang bersangkutan (maksimal 1x24
jam setelah kejadian);
 Form laporan insiden yang telah dilengkapi diserahkan kepada Tim Mutu
 Tim mutu memeriksa laporan, memonitor hasil investigasi dan
menindaklanjuti hasil investigasi

13
 BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

1. Tim mutu dan keselamatan Klinik Pratama Polres Metro Depok secara berkala
melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien di Klinik Pratama
Polres Metro Depok;
2. Tim mutu dan keselamatan Klinik Pratama Polres Metro Depok secara berkala
(paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman,kebijakan dan prosedur
keselamatan pasien yang dipergunakan di Klinik Pratama Polres Metro Depok;
3. Tim mutu dan keselamatan Klinik Pratama Parama Polres Metro Depok melakukan
evaluasi kegiatan setiap tiga bulan dan membuat tindak lanjutnya.

14
 LAMPIRAN
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
KLINIK PRATAMA POLRES METRO DEPOK
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1. Ketepatan Identifikasi Pasien dengan Minimal Dua Elemen 100%
(Nama dan Tanggal Lahir)
2. Pelabelan Obat LASA dan High Alert 100%
3. Edukasi terhadap Pasien Pelayanan Kesehatan Umum dan 100 %
Gigi
4. Double Check Elemen Pencabutan Gigi 100 %
5. Pengukuran Kepatuhan Petugas Cuci Tangan Sebelum 100 %
dan Sesudah Tindakan
6 Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100 %

15