KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH METRO JAYA

RESOR KOTA DEPOK

. SURAT PERINTAH .
Nomor: Sprin/ /IV/KES.3.1./2019

Pertimbangan: bahwa dalam rangka Pelayanan Kesehatan sampai dengan tingkat Polsek , dipandang
perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar: Rencana Kerja Seksi Kedokteran dan Kesehatan T.A 2022.

DIPERINTAHKAN

Kepada: NAMA, PANGKAT, NRP/NIP DAN JABATAN YANG TERCANTUM DALAM LAMPIRAN
SURAT PERINTAH INI.

Untuk: 1. disamping melaksanakan tugas dan tanggung jawab sehari-hari, agar melaksanakan
tugas sebagai tim kesehatan dalam pelaksanaan Pelayanan Kesehatan ke Polsek
Jajaran Polres Kota Depok;

2. mengadakan koordinasi dan kerja sama yang sebaik-baiknya dengan unsur terkait;
dan

3. melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab.

Selesai.

Dikeluarkan di: Depok

pada tanggal : Januari 2019
KEPALA KEPOLISIAN RESORT KOTA DEPOK

Tembusan: IMRAN EDWIN SIREGAR, SH,SiK.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72040520
1. Kabag Sumda Polres Kota Depok.
2. Kasat Reskrim Polres Kota Depok.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN SPRIN KAPOLRES KOTA DEPOK
DAERAH METRO JAYA NOMOR : SPRIN / /IV/KES.3.1./2019
RESORT KOTA DEPOK TANGGAL : APRIL 2019

NAMA ANGGOTA POLRI / PNS DALAM PELAYANAN KESEHATAN DI POLRES JAJARAN

NOMOR NAMA PANGKAT NRP/NIP JABATAN

1 BAMBANG W D IPDA 70020158 PAURKES

dr. ANDIZA DOKTER
2 MITRA DOKTER -
AZHARYATI KLINIK
dr. AJENG DOKTER
3 MITRA DOKTER -
LUCIANE H KLINIK
HERDIANTORO
4 BRIPKA 84061766 PARAMEDIS
RAFIDY
5 PUTRI A BRIPDA 96040417 PARAMEDIS

6 DIAH ANDINNI PS BRIPDA 96010121 PARAMEDIS

7 SUBAGYO PENGDA 197103012014121009 BANUM

Dikeluarkan di: Depok

pada tanggal : April 2019
KEPALA KEPOLISIAN RESORT KOTA DEPOK

: DIDIK SUGIARTO, SH,SiK.

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 72040520
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA .
DAERAH METRO JAYA
RESORT KOTA DEPOK

NOTA DINAS
Nomor : B/ND - /IV/KES.3.1./2019/Bag Sumda

Kepada : Yth. Kapolres Kota Depok

Dari : Kabag sumda

Perihal : Permohonan tanda tangan

1. Rujukan Rencana Kerja Polres Kota Depok TA. 2019.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, diajukan kepada Ka, permohonan tanda tangan Surat
Perintah sebagai tim kesehatan dalam pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Polsek-polsek jajaran
Polres Kota Depok.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Depok, April 2019

Paraf : KABAG SUMDA POLRES KOTA DEPOK

Pa
4. Kasubbag Pers :…………
Paraf :
5. Paurkes :…………
1. Kasubbag Pers :… KABAG SUMDA POLRES KOTA DEPOK
2. Paurkes :….
SUHARYATI, SH
KOMISARIS POLISI NRP 64060038

KUSWINARTO, SH
KOMISARIS POLISI NRP 58040317
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA .
DAERAH METRO JAYA
RESORT KOTA DEPOK

NOTA DINAS
Nomor : B/ND - /I/KES.3.1./2019/Bag Sumda

Kepada : Yth. Wakapolres Kota Depok

Dari : Kabag sumda

Perihal : Permohonan tanda tangan

1. Rujukan Rencana Kerja Polres Kota Depok TA. 2017.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut diatas, diajukan kepada Ka, permohonan tanda tangan Surat
Perintah sebagai tim kesehatan dalam pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Home Visit Anggota
Polres Kota Depok, sebagaimana terlampir.

3. Demikian untuk menjadi maklum.

Depok, Desember 2017

Paraf : KABAG SUMDA POLRES KOTA DEPOK

Pa
4. Paraf : Pers :…………
Kasubbag
5. Paurkes :…………
1. Kasubbag Pers :…
2. Paurkes :…. KABAG SUMDA POLRES KOTA DEPOK
SUHARYATI, SH
KOMISARIS POLISI NRP 64060038

KUSWINARTO, SH
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH METRO JAYA
RESORT KOTA DEPOK

SURAT PERNYATAAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. KTP /SIM / Paspor :

Tempat tanggal lahir :

Bersedia diambil sampel biologis berupa ................................................................................... untuk

dilaksanakan pemeriksaan DNA dalam rangka kepentingan penyidikan /identifikasi * dari perkara/peristiwa
* .........................................................................................................................

Saya telah mengerti dan memahami dengan segala akibat yang dihasilkan dari tes DNA tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar dan tidak dipengaruhi
oleh siapapun.

Depok, 20

Yang Menyatakan,

Saksi – saksi

1.

....................................................... (....................................................)

2.
........................................................

INFORM CONSENT DEWASA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH METRO JAYA
RESORT KOTA DEPOK

SURAT PERNYATAAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No. KTP /SIM / Paspor :

Tempat tanggal lahir :

Sebagai Wali/ayah/ibu *biologis dari

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Yang masih berada dibawah perlindungan saya sepenuhnya, dengan ini menyatakan kesediaannya untuk
diambil sampel biologis berupa ............................................................................... untuk

Kepentingan pemeriksaan DNA dalam rangka kepentingan penyidikan/ Identifikasi *dari perkara/peristuwa
*.........................................................................................................................

Saya telah mengerti dan memahami dengan segala akibat yang dihasilkan dari tes DNA tersebut

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar dan tidak dipengaruhi
oleh siapapun.

Depok, 20

Yang Menyatakan,
Saksi – saksi

1.

....................................................... (....................................................)

2.

........................................................

INFORM CONSENT DEWASA