BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

PROVINSI BALI
JALAN KAMBOJA NO.8 DENPASAR BALI
TELEPON : (0361) 232472,7800179,263860
FAKSIMILE : (0361) 232472)
EMAIL : info@bali.bnn.go.id
BNNP BALI

SURAT HASIL PELAKSANAAN ASSESMEN MEDIS

Nomor : R/036/VII/2019/BNNP

Tim pemeriksa yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr. Helomina Theny, MPH

Pangkat/ NIP/ NRP : Penata Muda Tk,/ 198004022008042001
Jabatan : Dokter Rumah Sakit Khusus Daerah (Anggota Medis TAT)
Alamat : Jl. Danau Buyan No.2 Denpasar Selatan
2. Nama :dr. Syarifah Lulu Assagaff, S. Psi
Pangkat/ NIP/ NRP : Penata Muda Tingkat I / 1977062772010122001
Jabatan : Tenaga Psikologis BNNP Bali (Anggota Medis TAT)
Alamat :Jl. Sekar Sari No. VI Denpasar

Atas permintaan tertulis dari :

Nama : Johanis Virgio S.I.K
Pangkat/ NIP/NRP : Komisaris Besar Polisi / 70012021
Jabatan : Direktur Reserse Narkoba Polda Bali selaku Penyidik
Instansi : Polda Bali
Alamat :Jl. WR. Soepratman No.7 Sumerta Kauh. Kec. Denpasar Timur,
Bali 80236
No. Surat : B/ 08 /VII/RES.1.1/2019/Ditresnarkoba
No. Laporan Polisi : LP-B/01/VII/2019/RESDENPASAR. Tanggal 2 Juli 2019
Tanggal : 12 Juli 2019
Tanggal Terima Surat : 20 Juli 2019
Perihal :Permintaan Assesment

Telah melakukan pemeriksaan tanggal 20 Juli 2019 ( Dua puluh Juli dua ribu Sembilan belas)
terhadap :
Nama : YOGA PRAHARJA Alias JOSIAS
Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 30 SEPTEMBER 1984
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : HUNDU
Pekerjaan : WIRASWASTA
Pendidikan Terakhir : S1
Suku/Kewarganegaraan : JAWA / INDONESIA
Tempat Tinggal : JALAN DANAU TEMPE NO. 3 DENPASAR
I. Kesimpulan Hasil Asesmen

1. Medis
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Dukungan Hidup/Pekerjaan
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penggunaan Napza :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………....
4. Keluarga :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat Psikatri :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
6. Pemeriksaan Fisik :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

II. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Surat Laboratorium Kesehatan Provinsi Bali No. Lab : 02/-K-15/VII/2019 yang
ditandatangi oleh Pit. Kepala Balai Laboratorium Kesehatan provinsi Bali (dr. Adonia
Rerung,M.Kes), NIP 26367320000212. Ditemukan hasil pemeriksaan sampel urine
terperiksa a.n YOGA PRAHARJA Positif mengandung Narkotika (+) THC

III. Kesimpulan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Denpasar,21 Juli 2019

Psikolog Yang Memeriksa Dokter Yang Memeriksa

dr. Syarifah Lulu Assagaff, S. Psi dr. Helomina Theny, MPH

NIP. 1977062772010122001 NIP. 198004022008042001
 Mengetahui
a.n Kepala Badan Narkotika Nasional Provinsi Bali
Kepala Bidang Rehabilitasi

MARULI,LEO P. SIMATUPANG,SKM
NIP. 198004023508042008