KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
Jalan Dr. Sutomo No. 16 Semarang, PO Box 1104
Telepon: (024) 8413476 (Hunting), Fax: (024) 8318617, Call Center: (024) 8450800

Website: http://www.rskariadi.co.id email:humas_rskariadi@yahoo.co.id, rsdk@indosat.net.id

FORMULIR 1

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Moh. Supriatna Toto S., Sp. A (K)
NIP : 197009152006041001
Jabatan : Ka. Instalasi
Instansi : Instansi Rawat Intensif RSUP Dr. Kariadi Semarang

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : HERU NOOR RAMADHAN
Nomor Registrasi PKHI : NR144100011923
NIP : 198904302012121001
Jabatan : Perawat Pertama
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk. I / III/b
Unit Kerja : Instalasi Rawat Intensif (ICCU)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Semarang, November 2019

a.n. Direktur Utama
Direktur SDM & Pendidikan Ka. Instalasi Rawat Intensif

Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp. S (K) dr. Moh. Supriatna Toto S, Sp. A. (K).
NIP: 196204231989111001 NIP: 197009152006041001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
Jalan Dr. Sutomo No. 16 Semarang, PO Box 1104
Telepon: (024) 8413476 (Hunting), Fax: (024) 8318617, Call Center: (024) 8450800

Website: http://www.rskariadi.co.id email:humas_rskariadi@yahoo.co.id, rsdk@indosat.net.id

FORMULIR 2

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Moh. Supriatna Toto S., Sp. A (K)
NIP : 197009152006041001
Jabatan : Ka. Instalasi
Instansi : Instansi Rawat Intensif RSUP Dr. Kariadi Semarang

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : HERU NOOR RAMADHAN
Nomor Registrasi PKHI : NR144100011923
NIP : 198904302012121001
Jabatan : Perawat Pertama
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk. I / III/b
Unit Kerja : Instalasi Rawat Intensif (ICCU)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal 1 Februari 2013
s.d Sekarang, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai P E R A W A T.
.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Semarang, November 2019

a.n. Direktur Utama
Direktur SDM & Pendidikan Ka. Instalasi Rawat Intensif

Dr. dr. Dodik Tugasworo Pramukarso, Sp. S (K) dr. Moh. Supriatna Toto S, Sp. A. (K).
NIP: 196204231989111001 NIP: 197009152006041001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DOKTER KARIADI
Jalan Dr. Sutomo No. 16 Semarang, PO Box 1104
Telepon: (024) 8413476 (Hunting), Fax: (024) 8318617, Call Center: (024) 8450800

Website: http://www.rskariadi.co.id email:humas_rskariadi@yahoo.co.id, rsdk@indosat.net.id

FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : HERU NOOR RAMADHAN
Nomor Registrasi PKHI : NR144100011923
NIP/NRP : 198904302012121001
Jabatan : Perawat Pertama
Pangkat Golongan : Penata Muda Tk. I / III/b
Unit Kerja : Instalasi Rawat Intensif (ICU­CCU)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak  terlibat  dalam  proses  hukum  sampai  dengan menyelesaikan  tugas  sebagai
Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1441 H / 2020 M. () 
2. Tidak   memahrami   atau   dimahrami   (suami/istri/orang   tua/mertua)   sebagai
jemaah/petugas haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441 H / 2020 M. () 
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua 
aturan yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan 
menyelesaikan seluruh tugas. () 
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan
akses internet. () 
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan
calon PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. () 
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia 
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai. 
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia. 
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja. 

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Semarang,   November 2019
Yang membuat pertanyaan

Heru Noor Ramadhan, Ners.
NIP/NRP : 198904302012121001

DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. KARIADI SEMARANG
Address: RSUP Dr. Kariadi Semarang Jl. Dr. Sutomo No. 16 Semarang
HP./WA Sekretariat 08112708805, 085713558087

FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : NANANG QOSIM, S.Kep., Ners.
Jabatan : Ketua DPK PPNI RSUP Dr. Kariadi Semarang

Dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : HERU NOOR RAMADHAN
Nomor Registrasi PKHI : NR144100011923
Nomor Anggota : 33.74.0187.836
Unit Kerja : INSTALASI RAWAT INTENSIF (ICCU)

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi PPNI dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta
layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1441 H / 2020 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Semarang,      Desember 2019

Yang membuat pernyataan

NANANG QOSIM, S.Kep., Ners.
NIRA: 33.74.0035.696