PEMERINTAH PROVINSI BALI

RUMAH SAKIT MATA BALI MANDARA

JLN. ANGSOKA NO. 8 DENPASAR
TELP. 243350, FAX. 244635
CHECKLIST SUPERVISI
Unit : Farmasi
Bulan :
TANGGAL
No. Supervisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KET
PENYIMPANAN OBAT
1
Penyimpanan Obat berdasarkan bentuk sediaan farmasi dan stabilitas
2 Penyimpanan berdasarkan FIFO dan FEFO
3 Penandaan LASA NORUM, Multi strength
4 Monitoring suhu dan kelembaban ruang farmasi
5 Penyimpanan gas medik di lasik
6 Penyimpanan B3 di tempat khusus dan terpisah serta diberi label
PELAYANAN OBAT, BHP, ALKES
1 Penyebaran Obat Kosong
2 Pengamprahan Ke Gudang Farmasi
3 Validasi Resep
4 Pencatatan Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan
8 Konsistensi pencatatan di kartu stok

TROLLEY DAN KIT EMERGENCY

1 Ada daftar obat disertai tanggal kadaluarsa
Trolley / Kit diletakkan di tempat yang mudah diakses petugas dan
2
aman dari pencurian

3 Trolle emergency selalu terkunci dan hanya dibuka saat blue code
Obat/alkes di dalam trolley dan kit yang digunakan harus diganti 1x24
4
jam

Yang Membuat Mengetahui 

Kepala IFRS Mata Bali Mandara

(Ni Made Astari Adidharma, S. Farm., Apt.) (Made Anggriani, S.Si., Apt.)
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
RUMAH SAKIT MATA BALI MANDARA
JLN. ANGSOKA NO. 8 DENPASAR
TELP. 243350, FAX. 244635

LAPORAN INSPEKSI
TAHUN 2019

Bulan :

Laporan
No. Supervisi
Tanggal / jam Temuan RTL Keterangan
PENYIMPANAN OBAT
Penyimpanan Obat berdasarkan bentuk sediaan
1
farmasi dan stabilitas

2 Penyimpanan berdasarkan FIFO dan FEFO

3 Penandaan LASA NORUM, Multi strength

Monitoring suhu dan kelembaban ruang

4
farmasi

5 Penyimpanan gas medik di lasik

Penyimpanan B3 di tempat khusus dan terpisah

6
serta diberi label
PELAYANAN OBAT, BHP, ALKES
1 Penyebaran Obat Kosong
2 Pengamprahan Ke Gudang Farmasi
3 Validasi Resep

4
Pencatatan Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan
8 Konsistensi pencatatan di kartu stok

TROLLEY DAN KIT EMERGENCY

Ada daftar obat disertai tanggal kadaluarsa
1

2 Trolley / Kit diletakkan di tempat yang mudah

diakses petugas dan aman dari pencurian

3 Trolle emergency selalu terkunci dan hanya

dibuka saat blue code

4 Obat/alkes di dalam trolley dan kit yang

digunakan harus diganti 1x24 jam

Yang Membuat Mengetahui 

Kepala IFRS Mata Bali Mandara

(Ni Made Astari Adidharma, S. Farm., Apt.) (Made Anggriani, S.Si., Apt.)
 PEMERINTAH PROVINSI BALI
RUMAH SAKIT MATA BALI MANDARA
JLN. ANGSOKA NO. 8 DENPASAR
TELP. 243350, FAX. 244635

LAPORAN INSPEKSI
TAHUN 2019

Bulan :

Laporan
No. Supervisi
Tanggal / jam Temuan
PENYIMPANAN OBAT
Penyimpanan Obat berdasarkan bentuk sediaan
1
farmasi dan stabilitas

2 Penyimpanan berdasarkan FIFO dan FEFO

3 Penandaan LASA NORUM, Multi strength

Monitoring suhu dan kelembaban ruang

4
farmasi

5 Monitoring suhu dan kelembaban depo ranap

Ada identitas pasien di tiap kotak obat pasien

6
rawat inap
PELAYANAN OBAT, BHP, ALKES
1 Penyebaran Obat Kosong
2 Pengamprahan Ke Gudang Farmasi
3 Validasi Resep

4
Pencatatan Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan

5
Pencatatan Waktu Tunggu Pasien Rawat Inap
6 Pengecekan jumlah sisa bhp/alkes rawat inap
berdasarkan jumlah pemakaian pasien

7 Pengecekan jumlah sisa obat rawat inap

berdasarkan jumlah pemakaian pasien
8 Konsistensi pencatatan di kartu stok

TROLLEY DAN KIT EMERGENCY

Ada daftar obat disertai tanggal kadaluarsa
1

2 Trolley / Kit diletakkan di tempat yang mudah

diakses petugas dan aman dari pencurian
3 Trolle emergency selalu terkunci dan hanya
dibuka saat blue code

4 Obat/alkes di dalam trolley dan kit yang

digunakan harus diganti 1x24 jam

Yang Membuat

(Ni Putu Chintya Sandra B, S. Farm., Apt.)

TAH PROVINSI BALI
MATA BALI MANDARA
KA NO. 8 DENPASAR
43350, FAX. 244635

RAN INSPEKSI
AHUN 2019

Laporan
RTL Keterangan
 Mengetahui 
Kepala IFRS Mata Bali Mandara

(Made Anggriani, S.Si., Apt.)