LAPORAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN
TRIWULAN 1
2023

RUMAH SAKIT MUJI RAHAYU

JL. Raya Manukan Wetan No. 68 – 68 A SURABAYA
Telp. (031) 7418889, (031) 7404132, Fax. (031) 7440449
E-mail : rsmujirahayu@gmail.com
Web site : www.rsmujiwahayu.com
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI...................................................................................................................................2

BAB I...............................................................................................................................................3

A. PENDAHULUAN................................................................................................................3

B. LATAR BELAKANG..........................................................................................................3

C. TUJUAN...............................................................................................................................4

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN..........................................................5

E. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN...............................................................................7

F. SASARAN............................................................................................................................7

BAB II...........................................................................................................................................10

HASIL KEGIATAN SENSUS INDIKATOR MUTU..................................................................10

A. INDIKATOR MUTU NASIONAL TRIWULAN I TAHUN 2023...................................10

B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT TRIWULAN I TAHUN 2023........................20

C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RS TRIWULAN I TAHUN 2023.............................38

BAB III..........................................................................................................................................68

BAB VI..........................................................................................................................................72

BAB V...........................................................................................................................................73

BAB I
 PENDAHULUAN

A. PENDAHULUAN
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh adalah upaya untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dan memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan
staf secara kesinambungan. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan
menjamin keselamatan pasien maka program PMKP harus menjangkau seluruh area yang
ada dirumah sakit.
Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dirumah sakit, diperlukan
pendekatan yang komprehensif terdiri atas:
1. Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dilaksanakan
dan validasi datanya.
3. Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolak ukur program.
4. Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah menghasilkan
perbaikan.
Perencanaan, pengukuran, analisa dan perbaikan proses klinis serta proses
menajerial harus secara terus menerus di kelola dengan baik dengan kepemimpinan yang
jelas agar tercapai hasil maksimal. Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat
berjalan dengan baik maka pimpinan rumah sakit dan seluruh kepala bidang, kepala unit/
instalasi yang ada dirumah sakit wajib mendorong pelaksanaan program PMKP dan
budaya keselamatan serta secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi
dan berupaya menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan. Jadi upaya untuk
memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan manajemen mutu
rumah sakit dengan pengawasan dari Komite PMKP.

B. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Muji Rahayu adalah suatu Institusi pelayanan kesehatan yang
kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan
kesehatan menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta

3
 mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Muji Rahayu
mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka diperlukan sumber daya
manusia yang profesional di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan, Rumah Sakit Muji Rahayu mempunyai
suatu aturan yang menjamin peningakatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang menukur dan memecahkan masalah pada tingkat
input dan proses.
Rumah sakit harus mempunyai standar dan prosedur yang telah ditetapkan.
Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya diperlukan adanya alat ukur
yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah
pasa hasil . Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat diketahui apakah input
dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit
disusun bertujuan untuk mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai dengan standar
yang ditetapkan.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Muji Rahayu secara
berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus :
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan
monitoring indikator.
b. Meningkatkan mutu pelayanan melalui monitoring upaya peningkatan mutu
pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja.
c. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan
sasaran keselamatan pasien.
d. Meningkatkan budaya mutu dan keselamatan.
e. Menurunkan angka IKP melalui perbaikan sistem dan implementasi solusi.
 f. Meningkatkan kinerja unit dan individu atau staf melalui penilaian kinerja.
g. Tercapainya efektifitas dan efisiensi dalam pelayanan diseluruh area.

D. PROGRAM KERJA DAN RINCIAN KEGIATAN

Program Kerja Komite Mutu meliputi:
a. Pengukuran mutu indikator dengan memilih dan menetapkan indikator mutu
Nasional (INM), indikator mutu Prioritas Rumah Sakit (IMPRS) dan indikator mutu
prioritas unit (IMPU).
b. Perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK /Algoritme /
Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d. Efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya.
e. Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan pasien.
f. Penerapan Sasaran keselamatan pasien.
g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP.
i. Pelaporan hasil pengukuran mutu dengan cara mengkomunikasikan hasil pengukuran
mutu.
j. Membuat risk register dan FMEA.
k. Pengukuran budaya keselamatan di RSMR.
l. Pengajuan untuk tenaga purnawaktu di Komite Mutu.
Kegiatan pokok terdiri atas :
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan
2. Keselamatan Pasien
3. Manajemen Risiko
Rincian kegiatan adalah sebagai berikut:
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan :
Kegiatan peningkatan mutu di Rumah Sakit Muji Rahayu, terdiri atas:
1. Melakukan Standarisasi proses asuhan kllinis.
a. Menyusun PPK dan CP.

5
 b. Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait.
c. Uji coba implementasi.
d. Uji coba implementasi.
e. Finalisasi PPK dan CP.
f. Implementsi PPK dan CP.
g. Audit pasca implementasi dengan tujuan menurunkan variasi pelayanan.
2. Menetapkan 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis- alur klinis per SMF dan
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi.
3. Melakukan Monitor dan evaluasi proses pelaksanaan PPK, alur klinis dan atau
protokol klinis, dan atau standing order di prioritas pegukuran mutu dengan audit
medis atau audit klinis.
4. Pengukuran Indikator Nasional Mutu.
5. Pemilihan dan pengukuran indikator mutu unit kerja.
6. Pemilihan dan pengukuran indikator prioritas rumah sakit.
7. Melakukan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang
direncanakan.
8. Validasi data indikator mutu sesuai dengan kriteria validasi.
9. Analisa data capaian seluruh indikator mutu yang dilakukan pengukuran.
10. Melakukan monitor dan evaluasi pelaksanaan program PMKP.
11. Melakukan penyusunan laporan mutu ke Direktur dan Yayasan.
12. Mengevaluasi feedback hasil mutu ke unit kerja terkait upaya tindak lanjut
perbaikan.
13. Melakukan evaluasi pengukuran hasil penilaian kinerja staf klinis (dokter,
perawat atau bidan dan staf klinis lainnya) dan staf non klinis.
14. Melakukan pengawasan dan koordinasi semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan
pengendalian mutu dilaboratorium klinis, dengan manajemen risiko klinis, dll).
15. Diklat mutu PMKP.

2. Keselamatan Pasien
 1. Melakukan Sosialisasi dan penerapan budaya keselamatan dalam pelayanan.
2. Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan.
3. Melaksanakan kegiatan diklat keselamatan pasien.
4. Ronde Keselamatan Pasien.
5. Survey Budaya Keselamatan.
6. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP).
7. Melakukan analisa insiden dengan menggunakan tool investigasi sederhana dan
Root Cause Analysis.
8. Mengintegrasikan pelaporan insiden dan pengukuran mutu untuk solusi perbaikan
terintegrasi.
9. Monitoring dan Evaluasi pelaksanaan sasaran keselamatan pasien dalam
pelayanan.
3. Manajemen Risiko
1. Melakukan review panduan/pedoman manajemen risiko rumah sakit.
2. Melakukan proses manajemen risiko rumah sakit, meliputi:
a. Identifikasi Risiko
b. Prioritas Risiko
c. Pelaporan Risiko
d. Manajemen Risiko
e. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan manajemen terkait tuntutan (klaim)
3. Melakukan pelaporan dan investigasi terhadap kejadian terkait dengan risiko
klinis maupun non klinis.
4. Menyusun daftar risiko rumah sakit tiap 1 tahun, meliputi:
a. Risiko pasien
b. Risiko staf medis
c. Risiko tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit
d. Risiko Fasilitas rumah sakit
e. Risiko lingkungan rumah sakit
f. Risiko bisnis rumah sakit
5. Melakukan monitor dan evaluasi kegiatan manajemen risiko.

7
 6. Membuat 1 FMEA setiap tahun.
7. Melaksanakan diklat manajemen resiko.

E. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Muji
Rahayu dilakukan melalui:
1. Mekanisme rapat pimpinan.
2. Mekanisme rapat koordinasi antar komite, bagian, unit/instalasi.
3. Site visite ke unit pelayanan untuk melakukan monitor dan evaluasi.
4. Pencatatan dan pelaporan.
5. Pelatihan.

F. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan program. Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit Muji Rahayu pada tahun 2023 adalah sebagai berikut:
1. Melakukan mutu ddengan audit medis atau audit klinis = 100 %
2. Pemilihan dan pengukuran indikator mutu unit kerja = 100 %
3. Pemilihan dan pengukuran indikator prioritas rumah sakit = 100 %
4. Melakukan supervisi terhadap progres pengumpulan data Standarisasi proses asuhan
kllinis = 100 %
5. Menetapkan 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis- alur klinis dan protocol klinis
dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi = 100 %
6. Melakukan monitor dan evaluasi proses pelaksanaan PPK, alur klinis dan atau
protokol klinis, dan atau standing order di prioritas pegukuran sesuai dengan yang
direncanakan = 100 %
7. Validasi data indikator mutu sesuai dengan kriteria validasi = 100 %
8. Analisa data capaian seluruh indikator mutu yang dilakukan pengukuran = 100 %
9. Melakukan monitor dan evaluasi pelaksanaan program PMKP = 100 %
10. Melakukan penyusunan laporan mutu ke Direktur = 100 %
11. Mengevaluasi feedback hasil mutu ke unit kerja terkait upaya tindak lanjut perbaikan
= 100 %
12. Melakukan pengukuran hasil penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat atau bidan
dan staf klinis lainnya) dan staf non klinis = 0 %
13. Melakukan pengawasan dan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran
mutu dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan pengendalian mutu
dilaboratorium klinis, dengan manajemen risiko klinis, dll) = 100 %
14. Diklat mutu PMKP = 0 %
15. Melakukan Sosialisasi dan penerapan budaya keselamatan dalam pelayanan = 0 %
16. Pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan = 67 %
17. Melaksanakan kegiatan diklat keselamatan pasien = 0 %
18. Ronde Keselamatan Pasien = 100 %
19. Survey Budaya Keselamatan = 0 %
20. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) = 100 %
21. Melakukan analisa insiden dengan menggunakan tool investigasi sederhana dan Root
Cause Analysis = 0 %
22. Mengintegrasikan pelaporan insiden dan pengukuran mutu untuk solusi perbaikan
terintegrasi = 100 %
23. Monitoring dan evaluasi keselamatan pasien dalam pelayanan = 100 %
24. Melakukan review panduan / pedoman manajemen risiko rumah sakit = 0 %
25. Melakukan proses manajemen risiko rumah sakit = 0 %
26. Melakukan pelaporan dan investigasi terhadap kejadian terkait dengan risiko klinis
maupun non klinis = 0 %
27. Menyusun daftar risiko rumah sakit tiap 1 tahun sekali = 0 %
28. Melakukan monitor dan evaluasi kegiatan manajemen risiko = 0 %
29. Membuat 1 FMEA setiap tahun = 0 %
30. Melaksanakan diklat manajemen resiko = 0 %

BAB II
9
 HASIL KEGIATAN SENSUS INDIKATOR MUTU,
ANALISA MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Hasil kegiatan pemantauan indikator mutu Rumah Sakit yang dilaporkan Triwulan I Tahun
2023. Adapun indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :

A. PENGUKURAN MUTU INDIKATOR

INDIKATOR MUTU NASIONAL TRIWULAN I TAHUN 2023

Kepatuhan Jan-23 Feb-23 Mar-23

Identifikasi Pasien
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 100% 100%
Hasil Analisa Data capaian Kepatuhan Identifikasi Pasien di Rawat Inap
didapatkan capaian sudah sesuai dengan standar, yaitu 100%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Kepatuhan Cuci Jan-23 Feb-23 Mar-23
Tangan Petugas
Target ≥ 85% 85% 85% 85%
Capaian 89% 89,75%
Hasil Analisa Data capaian Kepatuhan Cuci Tangan belum sesuai dengan
standar, yaitu capaian dibawah 90%
Rencana Tindak Meningkatkan capaian sesuai dengan standart
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian bisa sesuai
dengan standar

11
Kepatuhan Jan-23 Feb-23 Mar-23
Penggunaan APD
Target ≥85% 85% 85% 85%
Capaian 100% 100%
Hasil Analisa Data capaian Kepatuhan Penggunaan APD sesuai level layanan
sudah sesuai target, yaitu 100%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Waktu Tanggap
Operasi
Jan-23 Feb-23 Mar-23
Seksiosesarea
Emergency
Target ≥80% 80% 80% 80%
Capaian 100% 0%
Hasil Analisa Data capaian Waktu Tanggap Operasi Seksiosesarea Emergency
didapatkan capaian sudah sesuai dengan standar, yaitu 100% di
bulan Januari, dan 0% dibulan februari dikarenakan tidak adanya
kasus atau kejadian
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

13
Rerata Waktu
Tunggu Rawat Jan-23 Feb-23 Mar-23
Jalan
100% 100% 100%
Target < 60 menit
100% 100% 100%
Capaian Rerata (%)
Hasil Analisa Data capaian Rerata Waktu Tunggu Rawat Jalan didapatkan
capaian sudah sesuai dengan standar, yaitu rerata 3 menit
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Penundaan Operasi Jan-23 Feb-23 Mar-23
Elektif
Target < 5 % <5% <5% <5%
Capaian 0% 0%
Hasil Analisa Data capaian Penundaan Operasi Elektif sudah memenuhi
standar, yaitu 0% dengan target < 5 %
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

15
Waktu lapor Hasil
Kritis Jan-23 Feb-23 Mar-23
Laboratorium
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 100% 100%
Hasil Analisa Data capaian Waktu Lapor Tes Kritis sesuai dengan standar
minimal Rumah Sakit, yaitu < 30 menit.
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Kepatuhan
Penggunaan
Jan-23 Feb-23 Mar-23
Formularium
Nasional
Target 80% 80% 80% 80%
Capaian 93% 95%
Hasil Analisa Data capaian Kepatuhan Terhadap Penggunaan Formularium
Naional didapatkan capaian sudah sesuai dengan standar, yaitu
capaian diatas 80%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

17
Kepatuhan Clinical Jan-23 Feb-23 Mar-23
Pathway
Target >80% 80% 80% 80%
Capaian Rerata 79,1% 89,9%
IKA 77% 70% 88%
IPD 85% 85% 70%

OBSGYN 88% 100% 100%

BEDAH 60% 67% 50%
Hasil Analisa Data capaian Kepatuhan terhadap Clinical Pathway, didapatkan
kepatuhan pada Clinical Pathway pada Ilmu Penyakit Dalam,
masih dibawah standar, yaitu rerata 79%. Diatas target pada
IKA 91% dan Obsgyn 100%. Kepatuhan Clinical Pathway pada
Ilmu Bedah didapatkan masih belum sesuai standar, yaitu 100%.
Ketidak patuhan terhadap Clinical Pathway ini disebabkan oleh
ketidak patuhan DPJP terhadap pembeerian terapi dan lama
rawat inap.
Rencana Tindak Meningkatkan kepatuhan semua Profesional Pemberi Asuhan
Lanjut terhadap pelaksanaan Clinical Pathway.
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan CP setiap 3
bulan dan melakukan review terhadap CP agar CP masih relevan
dan bisa digunakan untuk diagnosa terkait.
Ketepatan Upaya
Pencegahan Risiko
Jan-23 Feb-23 Mar-23
Cidera Akibat
Pasien Jatuh
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian Rerata 100% 100%
Capaian Rawat Inap 100% 100%
dewasa
Capaian Rawat inap 100% 100%
Anak
Capaian HCU 100% 100%

Capaian Ruang 100% 100%

Bersalin
100% 100%
Capaian Nenonatus
Hasil Analisa Data capaian Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh sudah
sesuai dengan standar pada semua rawat inap , yaitu 100%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

19
Kecepatan Waktu Jan-23 Feb-23 Mar-23
Tanggap Komplain
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 100% 100%
Hasil Analisa Data capaian Kecepatan Waktu Tanggap Komplain sudah sesuai
dengan standar, yaitu 100%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Kepuasan Pasien
dan Keluarga Jan-23 Feb-23 Mar-23
Pasien
Target >80% 80% 80% 80%
Capaian 84,25% 83,5%
Hasil Analisa Data capaian Kepuasan Pelanggan sudah tercapai diatas standar,
yaitu capaian diatas 80%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

21
Kepatuhan Waktu
Visite Dokter Jan-23 Feb-23 Mar-23
Spesialis (DPJP)
Target < 80% 80% 80% 80%
Capaian Rerata 30,81% 31,54%
Hasil Analisa Data capaian Kepatuhan Waktu Visite DPJP didapatkan capaian
belum mencapai standar, yaitu rerata bulan januari 30,81%,
bulan februari 31,54% dan bulan maret ….. Hasil dibawah target
<80% setiap bulannya. Hal ini disebabkan karena DPJP Ilmu
Penyakit Dalam, DPJP Jantung, DPJP Ilmu Bedah dan DPJP
Obgyn bekerja sebagai Dokter PNS di Rumah Sakit Pemerintah.
Rencana Tindak Meningkatkan Kepatuhan Waktu Visite DPJP
Lanjut
Rekomendasi Melakukan koordinsi dengan DPJP agar dapat melakukan visite
sesuai dengan jam yang telah ditentukan (07:00 - 14:00)
B. INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT TRIWULAN I TAHUN 2023

Kejadian Pulang Jan-23 Feb-23 Mar-23

Paksa
Target ≤5% ≤5% ≤5% ≤5%
Capaian Rawat Inap 100% 100%
Dewasa (%)
Capaian Rawat Inap 3% 11%
Anak (%)
Capaian HCU (%) 0% 0%
Capaian Ruang 0% 0%
Bersalin (%)
Capaian Neonatus 0% 0%
(%)
Hasil Analisa Data capaian Kejadian Pulang Paksa sudah tercapai sesuai
standar, yaitu ≤5% tetapi ada beberapa unit yang melebihi
standar yaitu unitRI Anak yaitu bulan februari didapatkan
capaian 11%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

23
Ketepatan
Penempatan Pasien Jan-23 Feb-23 Mar-23
Menular
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 100% 100%
Hasil Analisa Data capaian Ketepatan Penempatan Pasien Menular sudah
sesuai target, yaitu 100%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Transfer Pasien
Stabil ke Rawat Jan-23 Feb-23 Mar-23
Inap
Target <3 Jam 3 Jam 3 Jam 3 Jam
Capaian - 1 Jam
Hasil Analisa Data capaian Transfer Pasien Stabil ke Rawat Inap sudah sesuai
target, yaitu <3 Jam tetapi bulan januari belum didapatkan
datanya
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

25
Tidak Adanya
Tertinggal Benda Jan-23 Feb-23 Mar-23
Asing
Target < 5% < 5% < 5% < 5%
Capaian 0% 0%
Hasil Analisa Data capaian Tidak Adanya Tertinggal Benda Asing sudah
sesuai target, yaitu < 5%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Angka
Keterlambatan Jan-23 Feb-23 Mar-23
Dokter
Target <15 Menit <15 Menit <15 Menit <15 Menit
Capaian 0.16% 70%
Hasil Analisa Data capaian Angka Keterlambatan Dokter sudah sesuai target,
yaitu < 5%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

27
Kejadian Readmisi Jan-23 Feb-23 Mar-23
<1 Bulan
Target < 10% < 10% < 10% < 10%
Capaian 3% 3%
Hasil Analisa Data capaian Kejadian Readmisi <1 Bulan sudah sesuai target,
yaitu < 10%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Kematian Ibu Jan-23 Feb-23 Mar-23
Karena HPP
Target 0% 0% 0% 0%
Capaian 0% 0%
Hasil Analisa Data capaian Kematian Ibu Karena HPP sudah sesuai target,
yaitu 0%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

29
Kejadian Tidak
Dilakukan IMD Jan-23 Feb-23 Mar-23
Pada BBL
Target <10% <10% <10% <10%
Capaian 11,5% 7,6%
Hasil Analisa Data capaian Kejadian Tidak Dilakukan IMD Pada BBL belum
sesuai target untuk bulan januari, yaitu 11,5% dan bulan februari
sudah sesuai target, yaitu 7,6%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Angka
Keterlambatan
Jan-23 Feb-23 Mar-23
Penyediaan Dara 60
Menit
Target 0% 0% 0% 0%
Capaian Rerata 0% 0%
Capaian Rawat Inap 0% 0%
Dewasa (%)
Capaian HCU (%) - -

Hasil Analisa Data capaian unit Rawat Inap Dewasa Angka Keterlambatan
Penyediaan Darah >60 Menit sesuai dengan Standar, yaitu 0%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

31
Kejadian Reaksi Jan-23 Feb-23 Mar-23
Transfusi
Target < 0.01 % < 0.01 % < 0.01 % < 0.01 %
Capaian Rerata 0% 0%
Capaian Rawat Inap 0% 0%
Dewasa (%)
Capaian HCU (%) - -

Hasil Analisa Data capaian Kejadian Reaksi Transfusi darah sesuai dengan
standar, yaitu 0%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Waktu Tunggu
Pelayanan Obat Jan-23 Feb-23 Mar-23
Racik
Target <60 Menit <60 Menit <60 Menit <60 Menit
Rerata Capaian 16,8 Menit 22,3 Menit
Hasil Analisa Data capaian Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan sudah
sesuai dengan standar, yaitu rerata 17 menit dari standar <60
Menit
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

33
Pembatalan Nota Jan-23 Feb-23 Mar-23
Laboratorium
Target <10% <10% <10% <10%
Capaian 0,61 % 0,16 %
Hasil Analisa Data capaian Pembatalan Nota Laboratorium sudah sesuai
dengan standar, yaitu <10%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Kepuasan
Pelanggan Jan-23 Feb-23 Mar-23
Laboratorium
Target >80% >80% >80% >80%
Capaian 84,14% 86,04%
Hasil Analisa Data capaian Kepuasan Pelanggan Laboratorium sudah tercapai
diatas standar, yaitu capaian diatas 80%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

Pembayaran
Piutang Rekanan Jan-23 Feb-23 Mar-23
Dalam 1 Bulan
Target >85% >85% >85% >85%
Capaian 60,1% - -
Hasil Analisa Data capaian Pembayaran Piutang Rekanan Dalam 1 Bulan
belum tercapai standar, yaitu capaian dibawah target 85% . Dan
capaian bulan februari dan maret belum didapatkan hasil
Rencana Tindak Meningkatkan capaian sesuai dengan standart
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian bisa sesuai
dengan standar

35
Cost Recovery Rate Jan-23 Feb-23 Mar-23
(CRR)
Target 115% 115% 115% 115%
Capaian 89% 98%
Hasil Analisa Data capaian Cost Recovery Rate (CRR) belum tercapai standar,
yaitu capaian dibawah target 115%
Rencana Tindak Meningkatkan capaian sesuai dengan standart
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian bisa sesuai
dengan standar
Sustainable Growth Jan-23 Feb-23 Mar-23
Rate (SGR)
Target 20% 20% 20% 20%
Capaian -7% -2%
Hasil Analisa Data capaian Sustainable Growth Rate (SGR) belum tercapai
standar, yaitu capaian dibawah target 20%
Rencana Tindak Meningkatkan capaian sesuai dengan standart
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian bisa sesuai
dengan standar

37
Ketepatan Waktu
Penyelesaian
Jan-23 Feb-23 Mar-23
Tagihan Piutang
dan Asuransi
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 100% 100%
Hasil Analisa Data capaian Kecepatan waktu Ketepatan Waktu Penyelesaian
Tagihan Piutang dan Asuransi sudah sesuai dengan standar,
yaitu 100%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Turn Over Jan-23 Feb-23 Mar-23
Karyawan
Target <10% <10% <10% <10%
Capaian 0% 1,27%
Hasil Analisa Data capaian Turn Over Karyawan sudah sesuai dengan standar,
yaitu <10%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

39
Permintaan Surat Jan-23 Feb-23 Mar-23
Terlayani 2x24 Jam
Target >90% >90% >90% >90%
Capaian 100% 100% 100%
Hasil Analisa Data capaian Permintaan Surat Terlayani 2x24 Jam sesuai
dengan standar, yaitu >90%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Evaluasi Pasca Jan-23 Feb-23 Mar-23
Diklat
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 0% 12,5%
Hasil Analisa Data capaian Evaluasi Pasca Diklat belum tercapai standar, yaitu
capaian dibawah target 100%. Dikarenakan baru 1 In House
Training yg dievaluasi dari 8 jadwal In House Training tahun ini
yg perlu untuk di evaluasi
Rencana Tindak Meningkatkan capaian sesuai dengan standart
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian bisa sesuai
dengan standar

41
Baku Mutu Limbah Jan-23 Feb-23 Mar-23
Cair
Target BOD (< 30
mg/l 100% 100% 100%
Capaian
Target COD (< 80
mg/l)
Capaian
Target TSS (< 30
mg/l)
Capaian
Target PH (6 - 9)
Hasil Analisa Didapatkan data Baku Mutu Limbah Cair sesuai dengan Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rkomendasi Lanjutkan monitoring dan evaluasi untuk mempertahankan
capaian
Pemeliharaan Alkes Jan-23 Feb-23 Mar-23
Sesuai Jadwal
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 100% 100%
Hasil Analisa Data capaian Pemeliharaan Alkes Sesuai Jadwal sesuai dengan
standar, yaitu 100%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

43
Pemeliharaan
Sarana dan
Jan-23 Feb-23 Mar-23
Prasarana Sesuai
Jadwal
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 100% 100%
Hasil Analisa Data capaian Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Sesuai Jadwal
sesuai dengan standar, yaitu 100%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Waktu Tunggu Jan-23 Feb-23 Mar-23
Antrian Panggilan
Target <10 Menit <10 Menit <10 Menit <10 Menit
Capaian 5,76 Menit 6 Menit
Hasil Analisa Data capaian Waktu Tunggu Antrian Panggilan sesuai dengan
standar, yaitu <10 Menit
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

45
Kecepatan Waktu
Perincian Tagihan Jan-23 Feb-23 Mar-23
Pasien Rawat Inap
Target < 2 Jam < 2 Jam < 2 Jam < 2 Jam
Capaian 4 Menit 4 Menit
Hasil Analisa Data capaian Kecepatan Waktu Perincian Tagihan Pasien Rawat
Inap sesuai dengan standar, yaitu < 2 Jam. Dengan hasil yg
didapat hanya hitungan menit
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Sisa Makanan Jan-23 Feb-23 Mar-23
Target <20% <20% <20% <20%
Capaian 8% 16%
Hasil Analisa Data capaian Sisa Makanan sesuai dengan standar, yaitu <20%

Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada

Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

47
Tidak Adanya
Kejadian Linen Jan-23 Feb-23 Mar-23
Yang Hilang
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 100% 100%
Hasil Analisa Data capaian Tidak Adanya Kejadian Linen Yang Hilang sesuai
dengan standar, yaitu 100%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Respontime
Terhadap
Jan-23 Feb-23 Mar-23
Penanganan Error
Komputer
Target > 60% > 60% > 60% > 60%
Capaian 60% 33%
Hasil Analisa Data capaian Respontime Terhadap Penanganan Error Komputer
sesuai dengan standar, yaitu > 60%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

49
C. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMPRS)

Kepatuhan Pemasangan
Jan-23 Feb-23 Mar-23
Label Identifikasi
Target 100% 100% 100% 100%
Rerata Capaian (%)
Capaian RI Dewasa (%) 100% 100%

Capaian RI Anak (%) 78% 81%

Capaian VK (%) 100% 100%

Capaian Ruang HCU (%) 100% 100%

Capaian Neonatus (%) 100% 100%

Capaian Gizi (%) 100% 100%

Capaian Laboratorium (%) 100% 100%

Capaian IGD (%) 100% 100%

Hasil Analisa Data capaian Kepatuhan Pemasangan Label Identifikasi

sesuai dengan standar untuk seluruh unit, yaitu 100%.
Hanya unit RI Anak yang hasilnya belum sesuai target atau
didapatkan hasil dibawah target
Rencana Tindak Lanjut Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah
ada
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap
sesuai standar
Kepatuhan Kelengkapan
Jan-23 Feb-23 Mar-23
Pencatatan SBAR
Target 100% 100% 100% 100%
Rerata Capaian (%)
Capaian RI Dewasa (%) 100% 100%

Capaian RI Anak (%) 100% 103%

Capaian VK (%) 100% 100%

Capaian Ruang HCU (%) 100% 100%

Capaian Neonatus (%) 100% 100%

Hasil Analisa Data capaian Kepatuhan Kelengkapan Pencatatan SBAR

sesuai dengan standar untuk seluruh unit, yaitu 100%.
Hanya unit RI Anak yang hasilnya melebihi target atau
didapatkan hasil diatas target untuk bulan februari
Rencana Tindak Lanjut Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah
ada
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap
sesuai standar

51
Kejadian Medication
Error Akibat Obat HA Jan-23 Feb-23 Mar-23
Dan LASA
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian
Capaian RI Dewasa (%) 0% 0%

Capaian RI Anak (%) 100% 103%

Capaian VK (%) 0% 0%

Capaian Ruang HCU (%) 100% 100%

Capaian Neonatus (%) 0% 0%

Capaian IGD (%) 0% 0%

Hasil Analisa Data capaian Kejadian Medication Error Akibat Obat HA

Dan LASA sesuai dengan standar untuk unit HCU dan RI
Anak , yaitu 100%. Hanya unit RI Anak yang hasilnya
melebihi target atau didapatkan hasil diatas target untuk
bulan februari. Sedangkan untuk unit yang lain didapatkan
hasil 0% dikarenakan tidak adanya kejadian terkait
Medication Error Akibat Obat HA Dan LASA di unit
tersebut
Rencana Tindak Lanjut Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah
ada
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap
sesuai standar
Kelengkapan Form
Surgical Safety Jan-23 Feb-23 Mar-23
Checklist
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 100% 0%
Hasil Analisa Data capaian Kelengkapan Form Surgical Safety Checklist ,
yaitu 100%. Sedangkan untuk bulan februari didapatkan hasil
0% dikarenakan tidak adanya kasus atau kejadian terkait
Kelengkapan Form Surgical Safety Checklist di bulan tersebut
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar

53
Kepatuhan Cuci Jan-23 Feb-23 Mar-23
Tangan Petugas
Target ≥ 90% 90% 90% 90%
Capaian 89% 89,75%
Data capaian Kepatuhan Cuci Tangan belum sesuai dengan
standar, yaitu capaian dibawah 90%
Rencana Tindak Meningkatkan capaian sesuai dengan standart
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian bisa sesuai
dengan standar
Kepatuhan Reassesment
Jan-23 Feb-23 Mar-23
Risiko Jatuh
Target 100% 100% 100% 100%
Rerata Capaian (%) 100% 100% 100%
Capaian RI Dewasa (%) 100% 100%

Capaian RI Anak (%) 100% 103%

Capaian VK (%) 100% 100%

Capaian Ruang HCU (%) 100% 100%

Capaian Neonatus (%) 100% 100%

Hasil Analisa Data capaian Kepatuhan Reassesment Risiko Jatuh sesuai

dengan standar untuk seluruh unit, yaitu 100%. Hanya unit
RI Anak yang hasilnya melebihi target atau didapatkan
hasil diatas target untuk bulan februari
Rencana Tindak Lanjut Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah
ada
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap
sesuai standar

55
Kelengkapan
Pengisian Rekam
Medik 24 Jam
Jan-23 Feb-23 Mar-23
Setelah Selesai
Pelayanan DPJP
IPD
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 66% 69%
Hasil Analisa Data capaian Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam
Setelah Selesai Pelayanan DPJP IPD belum sesuai dengan
standar, yaitu capaian dibawah 100%
Rencana Tindak Meningkatkan capaian sesuai dengan standart
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian bisa sesuai
dengan standar
Peningkatan Jan-23 Feb-23 Mar-23
Rujukan Faskes
Target > 10% > 10% > 10% > 10%
Capaian - -
Hasil Analisa Data capaian Peningkatan Rujukan Faskes belum didapatkan
hasil dari bulan januari sampai bulan maret
Rencana Tindak Meningkatkan capaian sesuai dengan standart
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian bisa sesuai
dengan standar

57
Kepuasan Pasien / Jan-23 Feb-23 Mar-23
Masyarkat (IKM)
Target > 80% > 80% > 80% > 80%
Capaian 84,25% 83,5%
Hasil Analisa Data capaian Kepuasan Pelanggan sudah tercapai diatas standar,
yaitu capaian diatas 80%
Rencana Tindak Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang sudah ada
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian tetap sesuai
standar
Waktu Tanggap Layanan Sesuai SPM Jan-23 Feb-23 Mar-23
≥ 90%
Target ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90% ≥ 90%
Rerata Capaian
IGD < 5 Menit 100% 100%
IRJ < 60 Menit 100% 100%
Laboratorium (Waktu Tunggu Hasil
Laboratorium) ≤ 140 Menit 100% 100%
Radiologi < 3 Jam (Waktu Tunggu
Layanan Foto Thorax) 2% 2%
Farmasi < 30 Menit (Waktu Tunggu
Obat Racikan) 100% 100%
Front Office ≤ 10 Menit (Waktu Tunggu
Dokter Spesialis Rawat Jalan)
Hasil Analisa Data capaian Waktu Tanggap Layanan Sesuai SPM ≥
90% sesuai dengan standar untuk unit IGD, IRJ,
Laboratorium dan Frmasi, yaitu 100%. Hanya unit
Radiologi yang hasilnya dibawah target yaitu 2%.
Sedangkan untuk unit Front Office belum didapatkan
hasil dari bulan januari sampai bulan maret
Rencana Tindak Lanjut Mempertahankan dan meningkatkan capaian yang
sudah ada
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian
tetap sesuai standar

59
Kelayakan
Penyimpanan Obat Jan-23 Feb-23 Mar-23
di Logistik
Target 100% 100% 100% 100%
Capaian 80% 80%
Hasil Analisa Data capaian Kelayakan Penyimpanan Obat di Logistik sesuai
standar, yaitu capaian dibawah 100%
Rencana Tindak Meningkatkan capaian sesuai dengan standart
Lanjut
Rekomendasi Melakukan monitoring dan evaluasi agar capaian bisa sesuai
dengan standar
 BAB III
CAPAIAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TRIWULAN I TAHUN 2023

RENCANA
NO PROGRAM TARGET CAPAIAN TINDAKAN
1 Melakuakan Standarisasi 100% Tercapai Sudah tersusun 5 PPK
proses asuhan klinis (100%) dan CP per SMF dalam
kepatuhan pelaksanaan
DPJP terhadap CP
didapatkan ketidak
patuhan CP pada Ilmu
Bedah

2 Menetapkan 5 (lima) 100% Tercapai (100%) Sudah tersusun 5 PPK

prioritas panduan praktik dan CP per SMF
klinis- alur klinis dan
protokol klinis dan atau
prosedur dan atau
standing order di prioritas
pengukuran mutu
pelayanan klinis yang
akan dievaluasi

3 Melakukan monitor dan 100% Tercapai (100%) Dilakukan monitoring

evaluasi proses dan evaluasi PPK dan
pelaksanaan PPK, alur atau protokol klinis,
dan atau standing order
klinis dan atau protokol
diprioritas pengukuran
klinis, dan atau standing mutu dan sudah
order di prioritas dilakukan audit medis
pegukuran mutu dengan dan audit klinis
audit medis atau audit
klinis

4 Pemilihan dan 100% Tercapai Sudah dilakukan

pengukuran indikator (100%) pemilihan dan
mutu unit kerja pengukuran indikator
mutu unit kerja
5 Pemilihan dan 100% Tercapai Sudah terlaksana dan
pengukuran indikator (100%) dipilih
prioritas rumah sakit
61
6 Melakukan supervisi 100% Sudah dilaksanakan
terhadap progres Tercapai (100%) sesuai jadwal
pengumpulan data sesuai
dengan yang
direncanakan

7 Validasi data indikator 100% Tercapai (100%) Sudah dilaksanakan

mutu sesuai dengan
kriteria validasi

8 Analisa data capaian 100% Tercapai Sudah dilaksanakan

seluruh indikator mutu (100%)
dan dilakukan
pengukuran

9 Melakukan monitor dan 100% Tercapai Sudah dilaksanakan

evaluasi pelaksanaan (100%) monitor dan evaluasi
program PMKP Pelaksanaan program
PMKP
10 Melakukan penyusunan 100% Pelaporan Program
laporan mutu ke Direktur Tercapai PMKP dilakukan
(100%) secara berkala ke
Direktur
11 Mengevaluasi feedback 100% Tercapai Masih belum optimal
hasil mutu ke unit kerja (75 %) terkait upata tindak
terkait upaya tindak lanjut perbaikan
lanjut perbaikan

12 Melakukan evaluasi 100% Belum Tercapai Evaluasi dilakukan

pengukuran hasil (0%) setahun sekali dan
penilaian kinerja staf untuk tahun 2023
belum dilakukan
klinis (dokter, perawat
atau bidan dan staf klinis
lainnya) dan staf non
klinis

13 Melakukan pengawasan 100% Tercapai Dilakukan supervisi

dan koordinasi semua (100%) dan pertemuan rutin
komponen dari kegiatan dengan KPPI
pengukuran mutu dan
pengendalian (koordinasi
dengan kegiatan PPI,
 dengan pengendalian
mutu dilaboratorium
klinis, dengan
manajemen risiko klinis,
dll)

14 Diklat PMKP 100% Belum Tercapai Belum dilaksanakan In

untuk In Hose Hose Training dan Ex
Training dan Ex House Training PMKP
House Training masih proses
PMKP (0%) penjadwalan
15 Melakukan Sosialisasi 100% Pelaksanaan sosialisasi
dan penerapan budaya penerapan budaya
keselamatan dalam keselamatan belum
Tercapai sebagian
dilaksanakan oleh sub
pelayanan (0 %)
komie keselamatan
pasien namun
pelaksanaan brefing
dan debrefing seputar
issue keselamatan
pasien belum berjalan
16 Pengukuran dan evaluasi 100% Belum tercapai Survei masih proses
budaya keselamatan (0%) penjadwalan, dan ronde
budaya keselamatan
belum berjalan

17 Melaksanakan kegiatan 100% Belum dilaksanakan In

diklat keselamatan pasien Belum tercapai House Training terkait
(0%) keselamatan pasien
masih proses
penjadwalan
18 Ronde Keselamatan 100% Belum Terlaksana
Tercapai sebagian
Pasien selama triwulan I tahun
(50%)
2022
19 Survey Budaya 80% Masih proses
Belum Tercapai
Keselamatan penjadwalan untuk
(0%)
tahun 2023
20 Pencatatan dan pelaporan 100% Tercapai Ada Pencatatan dan
Insiden Keselamatan (100%) pelaporan IKP
Pasien (IKP)

21 Melakukan analisa 100% Tercapai Ada Analisa setiap

63
 insiden dengan (100%) pelaporan IKP
menggunakan tool
investigasi sederhana dan
Root Cause Analysis

22 Mengintegrasikan 100% Tercapai Laporan IKP melalui

pelaporan insiden dan (100%) Ketua KPMKP
pengukuran mutu untuk
solusi perbaikan
terintegrasi

23 Monitoring dan evaluasi 100% Tercapai Terlaksana,

keselamatan pasien (100%) dilaksanakan oleh Sub
dalam pelayanan Komie Keselamatan
Pasien
24 Melakukan review 100% Belum dilakukan
Belum Tercapai review atas panduan
panduan / pedoman
(0%) atau pedoman
manajemen risiko rumah
manajemen risiko
sakit

25 Melakukan proses 100% Tercapai Ada proses manajemen

manajemen risiko rumah (100%) risiko yang
sakit dilaksanakan oleh Sub
Manajemen Risiko
26 Melakukan pelaporan dan 100% Tercapai Sudah dilakukan
investigasi terhadap (100%) pelaporan dan
kejadian terkait dengan investigasi atas
kejadian klinis
risiko klinis maupun non
klinis

27 Menyusun daftar risiko 100% Tercapai Sudah di susun daftar

rumah sakit tiap 1 tahun (100%) risiko untuk tahun 2022
sekali

28 Melakukan monitor dan 100% Tercapai Sudah dilaksanakan

evaluasi kegiatan (100%) oleh Sub Komite
manajemen risiko Manajemen Risiko

29 Membuat 1 FMEA setiap 100% Tercapai Sudah dibuat 1 FMEA

tahun (100%) duntuk tahun 2023

30 Melaksanakan diklat 100% Tercapai Belum dilaksanakan In

manajemen resiko (100%) House Training terkait
manajemen resiko
 BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan di Rumah Sakit
Muji Rahayu sudah mendapat dukungan maksimal dari pimpinan atau Direktur, seluruh
staf pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih
butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjannya.
Kedisiplinan dalam waktu pelaporan mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensi dan
pengetahuan seluruh anggota komite mutu dan keselamatan pasien selalu di update dan
dilaksanakan.

B. SARAN
1. Memaksimalkan pertemuan rutin KPMKP sebagai upaya pemantapan pengetahuan
anggota, koordinasi bila ada kendala dalam pelaksanaan program kerja dan
sosialisasi seluruh program PMKP kepada kepala unit maupun penanggungjawab
mutu unit.
2. Dilaksanakannya lomba atau kompetisi yang berkaitan dengan PMKP,SKP,dan
Manajemen Risiko.
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa Program,
Panduan, dan prosedur tetap sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya
peningkatan mutu di Rumah Sakit Muji Rahayu.
4. Peningkatan koordinasi dengan Direktur, Komite, Kabag/ Kabid dan unit terkait
dalam pelaksanaan rencana tindak lanjut untuk meningkatan capaian indikator mutu.

65
 BAB V
PENUTUP

Demikian laporan hasil kinerja Komite PMKP ini dibuat sebagai laporan pemantauan mutu
pelayanan di Rumah Sakit Muji Rahayu kedepannya agar bisa lebih baik lagi dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

Surabaya, 31 Maret 2023

Ketua Komite PMKP

(dr. Yulie Setyowati)