FORMULIR 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAJINAN
Jln. Sriwangi No. 01 Tajinan Telp. (0341) 751380
E-mail : Pustajinan@gmail.com
MALANG – 65172

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor : 800/299/35.07.103.128/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. WIWIEN WINDRATI
NIP/NRP : 19620610 199203 2 005
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS TAJINAN
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : HENI PURWANTI Amd. Kep
Nomor Registrasi PKHI : NR144100010457
NIP/NRP : 19740404 2006 04200 8
Jabatan : PERAWAT MAHIR
Pangkat Golongan : PENATA MUDA TK. I (III-A)
Unit Kerja : PUSKESMAS TAJINAN (KABUPATEN MALANG)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan
IZIN kepada yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1441 H / 2020 M, apabila yang bersangkutan dinyatakan
LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Malang, 22 November 2019

Mengetahui,

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAJINAN

KABUPATEN MALANG

dr. R.A. RATIH MAHARANI. M.M.R.S drg. WIWIEN WINDRATI

Pembina Pembina Tingkat I
NIP. 19670928 200003 2 003 NIP. 19620610 199203 2 005
 FORMULIR 2

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAJINAN
Jln. Sriwangi No. 01 Tajinan Telp. (0341) 751380
E-mail : Pustajinan@gmail.com
MALANG – 65172

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/299/35.07.103.128/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. WIWIEN WINDRATI
NIP/NRP : 19620610 199203 2 005
Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS TAJINAN
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : HENI PURWANTI Amd. Kep
Nomor Registrasi PKHI : NR144100010457
NIP/NRP : 19740404 2006 04200 8
Jabatan : PERAWAT MAHIR
Pangkat Golongan : PENATA MUDA TK. I (III-A)
Unit Kerja : PUSKESMAS TAJINAN (KABUPATEN MALANG)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS TAJINAN
(KABUPATEN MALANG) terhitung tanggal 26 Maret 20015 s.d saat ini, memiliki pengalaman dan
kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis
kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/radiografer/ analis kesehatan/
siskohatkes/ nutrisionis dan dietisian (pilih salah satu)).

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Malang, 22 November 2019

Mengetahui,

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAJINAN

KABUPATEN MALANG

dr. R.A. RATIH MAHARANI. M.M.R.S drg. WIWIEN WINDRATI

Pembina Pembina Tingkat I
NIP. 19670928 200003 2 003 NIP. 19620610 199203 2 005
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENI PURWANTI Amd. Kep

Nomor Registrasi PKHI : NR144100010457
NIP/NRP : 19740404 2006 04200 8
Jabatan : PERAWAT MAHIR
Pangkat Golongan : PENATA MUDA TK. I (III-A)
Unit Kerja : PUSKESMAS TAJINAN (KABUPATEN MALANG)

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas Kesehatan Haji
Indonesia (PKHI) Tahun 1441H/2020M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas haji, apabila
itunjuk menjadi PKHI Tahun 1441H/2020M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan yang berlaku,
ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon PKHI dan
menjalankan tugas sebagai PKHI.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Malang, 22 November 2019

Yang membuat peryataan

HENI PURWANTI Amd. Kep

NIP/NRP : 19740404 2006 04200 8

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK HAMIL DAN IZIN SUAMI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENI PURWANTI Amd. Kep

Nomor Registrasi PKHI : NR144100010457
NIP/NRP : 19740404 2006 04200 8
Jabatan : PERAWAT MAHIR
Pangkat Golongan : PENATA MUDA TK. I (III-A)
Unit Kerja : PUSKESMAS TAJINAN (KABUPATEN MALANG)

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil dan bersedia untuk tidak
hamil sampai menyelesaikan tugas sebagai PKHI Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun
1441H/2020M. (.......)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PKHI dan menjadi petugas PKHI
Tahun 1441H/2020M, apabila saya ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1441H/2020M. (.......)

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Malang, 22 November 2019

Mengetahui,

Suami Yang membuat pernyataan

DACHLAN R. SYAMSIR, ST HENI PURWANTI Amd. Kep

NIP/NRP : 19740404 2006 04200 8

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
14-11-2019

Kategori : TKHI Propinsi : JAWA TIMUR Kab/Kota : KAB. MALANG

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1440 H / 2019 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1440 H /
2019 M sebagai : TKHI/PERAWAT dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 5207084404740006
Nama : HENI PURWANTI
Tempat Lahir : MALANG
Tanggal Lahir : 04-04-1974
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 1093/02III/1998
Alamat : PURI DIVA KAV 25 RT.004
RW. 002 ARJOWINANGUN
KENDUNG KANDANG MALANG JAWA TIMUR
Kode Pos : 65132
No. Telp. Rumah :-
No. HP : 085337837079
Email : henipurwanti078@gmail.com
Email : henipurwanti078@gmail.com
Propinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KOTA MALANG
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 132238
Jurusan : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-06-1995
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : 210736
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 16-02-2009
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah :-
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara :-
Jurusan :-
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi :-
Profesi :-

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : KEPERAWATAN
Skor Bahasa Inggris :-

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : YA
Seminar/Workshop/Simposium
tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : BTLS / 2012 / 111
#2 : BCLS / 2012 / 829
#3 :-/-/-
#4 :-/-/-
#5 :-/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 :-
Rentang Waktu #2 :-
Rentang Waktu #3 :-
Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 :-
Rentang Waktu #2 :-
Rentang Waktu #3 :-

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) :-
sebagai :-
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) :-
sebagai :-
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 19740404 2006 04200 8
Nomor SK : 823/459/35.07.201/2018
Tanggal SK : 28-12-2018
Masa Kerja Pegawai : 13
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS TAJINAN (KABUPATEN MALANG)
Bagian :-
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT MAHIR
Mulai Tugas : 26-03-2015
Alamat Unit Kerja : JL. SRIWANGI NO. 01 TAJINAN
Telp. Unit Kerja : (0341) 751380
Propinsi : JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota : KAB. MALANG

Mengetahui,

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPT PUSKESMAS TAJINAN

KABUPATEN MALANG

dr. R.A. RATIH MAHARANI. M.M.R.S drg. WIWIEN WINDRATI

Pembina Pembina Tingkat I
NIP. 19670928 200003 2 003 NIP. 19620610 199203 2 005

Pemohon

HENI PURWANTI PURNOMO

NIP/NRP : 19740404 2006 04200 8