Kab/Kota : KAB.

TOJO UNA- UNA

Kategori : PPIH Provinsi : SULAWESI TENGAH

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444 H / 2023 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan
PPIHArab Saudi 1444 H / 2023 M sebagai : PPIH/TERAPIS GIGI DAN MULUT dengan kelengkapan
datasebagai berikut:

Data Pribadi
Nomor KTP : 7302106402960003
Nama : RAHMAH ISLAMIAH KAIMUDDIN
Tempat Lahir : BULUKUMBA
Tanggal Lahir : 24-02-1996
Status : BELUM MENIKAH
Alamat : JL SULTAN HASANUDDIN
Kode Pos : 94683
No. HP : 085256283050
Email : rahmahislamiah2402@gmail.com
Provinsi : SULAWESI TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. TOJO UNA UNA

Data Ijazah
D3
Nomor Ijazah : 682/KG/STIKES_A/2017
Jurusan : PERAWAT GIGI
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 05-12-2017

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : D3 KEPERAWATAN GIGI

Sertifikat Kegawatdaruratan
Tidak punya sertifikat kegawat daruratan

SK Petugas
Tidak punya SK Petugas

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai :199602242019032010
Masa Kerja Pegawai : 3 TAHUN
Status kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (SKPD)
Jenis Satuan Kerja :FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
Unit Kerja :PUSKESMAS
Nama Unit Kerja :PUSKESMAS AMPANA BARAT
Bagian :RAWAT JALAN
Sebagai :TERAPIS GIGI DAN MULUT
Mulai Tugas :01-03-2019
Alamat Unit Kerja : Jl BERINGIN NO 10 KEL BAILO BARU KEC. AMPANA KOTA
Provinsi : SULAWESI TENGAH
Kabupaten/Kota :KAB. TOJO UNA UNA

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tojo Una – Una Kepala puskesmas Ampana Barat

Dra. JAFANET ALFARI, MAP.Kes NURHADIST,SKM

NIP : 19650115 199303 2 005 NIP. 19730616 199203 2 002

Pemohon

RAHMAH ISLAMIAH KAIMUDDIN, A.Md.KG

NIP : 199602242019032010
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
Kode PUSK : 1070323Alamat : Jln. Beringin No.10 Kel. BailoBaru Kec. Ampana Kota
Email : ampanabaratpkm@gmail.com Kode pos : 94683

SURAT IZIN INSTANSI

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURHADIST, SKM
NIP :19730616 199203 2 002
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS AMPANA BARAT
Instansi : DINAS KESEHATAN KAB. TOJO UNA UNA
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : RAHMAH ISLAMIAH KAIMUDDIN
Nomor Registrasi 1444202300012396
NIP/NRP 199602242019032010
Jabatan : PERAWAT GIGI TERAMPIL
Pangkat Golongan : PENGATUR Tkt I, II/d
Unit Kerja : PUSKESMAS AMPANA BARAT

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan
kamimemberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1444 H / 2023 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tojo Una-Una Kepala Puskesmas Ampana Barat

Dra. JAFANET ALFARI, NURHADIST,SKM

MAP.Kes NIP. 19730616 199203 2 002
NIP : 19650115 199303 2 005

Pemohon

RAHMAH ISLAMIAH KAIMUDDIN

NIP:19960224 201903 2
010
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT AMPANA BARAT
Kode PUSK : 1070323Alamat : Jln. Beringin No.10 Kel. BailoBaru Kec. Ampana Kota
Email : ampanabaratpkm@gmail.com Kode pos : 94683

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor: ....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : NURHADIST, SKM
NIP : 19730616 199203 2 002
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS AMPANA BARAT
Instansi : DINAS KESEHATAN KAB. TOJO UNA-UNA
Sebagai atasan langsung dari:
Nama : RAHMAH ISLAMIAH KAIMUDDIN
Nomor Registrasi : 1444202300012396
NIP/NRP : 199602242019032010
Jabatan : PERAWAT GIGI TERAMPIL
Pangkat Golongan : Pengatur Tkt.I.II/d
Unit Kerja : PUSKESMAS AMPANA BARAT

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS AMPANA BARAT
terhitung tanggal s/d , memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan
tugas sebagai .
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Mengetahui, Ampana 15 Desember 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Tojo Una-Una Kepala puskesmas Ampana Barat

a. JAFANET ALFARI, M AP.Kes NURHADIST,SKM

P : 19650115 199303 2 005 NIP. 19730616 199203 2 002
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : RAHMAH ISLAMIAH KAIMUDDIN
Nomor Registrasi : 1444202300012396
NIP : 199602242019032010
Jabatan : PERAWAT GIGI TERAMPIL
Unit Kerja : PUSKESMAS AMPANA BARAT
Jenis Tenaga : PERAWAT GIGI

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan
hajiIndonesia tahun 1444 H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku
dansiap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
petugaskesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Ampana 15 Desember 2022,

Yang membuat pernyataan

RAHMAH ISLAMIAH KAIMUDDIN, A.Md.KG

NIP : 199602242019032010