Talaud, 15 November 2022

Kepada
Yth. GUBERNUR SULAWESI UTARA
di –
Manado

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MELAN AWOMBO, A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Damau, 16 Januari 1997
Nomor KTP : 7104095601970001
Pendidikan : D-III Keperawatan
Jenis Formasi : PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Unit Kerja yang dilamar : RSTC NOONGAN
Alamat Domisili Saat Ini : Damau Bowone Kec. Damau Kab. Kepulauan Talaud
Alamat Sesuai KTP : Damau Bowone Kec. Damau Kab. Kepulauan Talaud
Nomor HP : 085394044390
Alamat em@il : meylanawombo@gmail.com

Dengan ini menyampaikan Surat Lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan dilingkungan Pemerintah Provinsi
Sulawesi Utara Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan, saya sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Scan Surat Lamaran yang di ketik menggunakan computer dan di tujukan kepada Gubernur Sulawesi
Utara di Manado di bubuji ematerai dan di tanda tangani dengan pena bertinta hitam;
2. Pas Foto terbaru menggunakan pakaian formal dengan latar belakang warna merah;
3. Scan Katu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan Kependudukan dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
4. Scan Ijazah Asli;
5. Scan Transkrip Nilai Asli;
6. Scan Surat Pernyataan 5 Poin dan Surat Pernyataan Lainnya;
7. Scan STR
8. Surat Rekomendasi Pengalaman Kerja dan Berkinerja Baik sesuai dengan peraturan Direktur
Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan yang di tanda tangani oleh pimpinan unit kerja
yang sesuai dengan jabatan yang dilamar;
9. Surat Rekomendasi/Surat Keterangan yang di tanda tangani oleh Kepala Unit fasilitas layanan
Kesehatan instansi pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini.

Demikian Surat Lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan ketua panitia
seleksi daerah untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi Pengadaan Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Provinsi
Sulawesi Utara Tahun 2022. Atas perhatian diucapkan terima kasih.

Yang Membuat Pernyataan,

ematerai

MELAN AWOMBO, A.Md.Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD
DINAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ………………………………………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MELAN AWOMBO, A.Md.Kep
Tempat Tanggal Lahir : Damau, 16 Januari 1997
Pendidikan : DIII – Keperawatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan Talaud

Telah melaksanakan tugas sebagai perawat terampil selama 2 Tahun, terhitung mulai tanggal, 13 Januari
2022 sampai 31 Desember 2022 dan berkinerja dengan baik.

Melonguane,……………….
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kepl. Talaud

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MELAN AWOMB, A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Damau, 16 Januari 1997
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Damau Bowone Kec. Damau Kab. Keplauan Talaud

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya;

1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain Pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
di tentukan oleh instansi pemerintah.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Manado,…………November 2022
Yang Membuat Pernyataan,

ematerai

MELAN AWOMBO, A.Md.Kep