Kepada Yth:

Pemimpin Cabang
BANK JATIM TUBAN
Jl. Basuki Rahmad No. 13

Di
TUBAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ALEX WILLYANDRE NUR PUJI SUWARJO

Alamat : Dusun Banjararum RT 02/ RW 01, Kecamatan Rengel Tuban

Jabatan / Gol : Dokter Gigi / III b

Instansi : Puskesmas Montong

Alamat : Jalan Raya Montong no. 351 Montong

Bersama ini mohon dapatnya direalisasikan permohonan kredit kami sebesar Rp.
60,000,000,- (Enam Puluh Juta Rupiah) dengan jangka waktu 6,5 (enam setengah) tahun.

Demikian disampaikan, atas dipenuhinya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Tuban, 2 februari 2023

Mengetahui Hormat kami
Pemimpin / Kepala Pemohon

(dr. TRI WAHYUNINGRUM) (ALEX WILLYANDRE NUR PUJI S)

NIP. 19800923 200604 2 019 NIP. 19920123 2020 121 003
 PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR, Tbk.
CABANG TUBAN

APLIKASI KREDIT MULTIGUNA

DATA PRIBADI

Nama lengkap : ALEX WILLYANDRE NUR PUJI SUWARJO

Nama ibu kandung : SRI RAHAYU

Tempat / Tanggal lahir : Probolinggo, 23-01-1992

Alamat Rumah : Desa Banjararum RT 02/ RW 01 Kecamatan Rengel Tuban

No. Tlp Rumah : 08970564663

Pekerjaan/Jabatan : PNS/Dokter Gigi

Nama Perusahaan / Instansi : Puskesmas Montong

Masa Kerja Sebagai Peg. Tetap : 2 Tahun

Alamat Kantor / Lokasi Usaha : Jalan Raya Montong no. 351 Montong

DATA PASANGAN

Nama Istri / Suami : Ucik Prastasiwi

Tempat / Tanggal Lahir : Sidoarjo/ 18-06-1994

Pekerjaan / Jabatan : Swasta

Alamat Kantor / Lokasi Usaha : Desa Banjararum RT 05 RW 01 Kecamatan Rengel Tuban

DATA KEUANGAN

Pendapatan perbulan : Rp. 5,226,900,-

a. Gaji : Rp. 3.226.900 b. Pendapatan usaha lainnya : Rp. 2.000.000,-

Pendapatan Istri perbulan : …………………………………………………………………

a. Gaji : Rp. b. Pendapatan usaha lainnya : Rp.
Jumlah Pengeluaran per bulan : Rp. 2.500.000,-
a. Biaya Rumah Tangga : Rp. 2.000.000,- c. Pengeluaran lainnya : Rp.
b. Pengeluaran Usaha Lainnya : Rp. 500.000,-
DATA INFORMASI LAINNYA
Jumlah Tanggungan Keluarga : 2 orang
Pendidikan Terakhir Pemohon : S1 Kedokteran Gigi
Ekonomi Hukum Teknik Lainnya…………

Status Tempat Tinggal : ……………………………………………

Milik Sendiri Milik Keluarga Kontrak/Sewa Lainnya ................

Kendaraan yang dimiliki : ……………………………………………

Mobil jenis….. Sepeda Motor Lainnya .................

Kewajiban kepada pihak lain : ……………………………………………

KPR Bank…..….. Kredit Kendaraan Hutang lainnya ................

DATA PERMOHONAN KREDIT

Jumlah kredit yang diperlukan : Rp. 60,000,000,-
Tujuan Penggunaan Kredit : Keperluan Membeli Sawah
Jangka Waktu : 6,5 tahun
DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN
TIDAK
JENIS DOKUMEN LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
Foto 4 x 6 TERBARU
Fotocopy KTP
Fotocopy Kartu Keluarga (KSK)
Fotocopy NPWP
Fotocopy Karpeg legalisir 2x
Fotocopy Kartu Pegawai Elektronik (KPE) legalisir
Fotocopy SK PNS legalisir
Fotocopy SK Pangkat Terakhir legalisir
Slip Gaji
Fotocopy buku tabungan
SK Pangkat Terakhir ASLI
Surat Keterangan Gaji (Format Bank Jatim)
Surat Ket. Pembayaran Gaji (dari Dinas)
Surat Rekomendasi dari Pimpinan Ybs
Surat Pernyataan Bendahara Gaji
Surat Pernyataan Tidak Pensiun Dini
Surat Kuasa Memotong Gaji
Surat Pernyataan Tidak Memiliki Pinjaman

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Tuban, 2 Februari 2023
Mengetahui Hormat kami
Pemimpin / Kepala Pemohon

(dr. TRI WAHYUNINGRUM) (ALEX WILLYANDRE NUR PUJI S)

NIP. 19800923 200604 2 019 NIP. 19920123 2020 121 003
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ucik Prastasiwi
NIK : 3515092512850002
Alamat : Desa Banjararum Rt 02 RW 01 Kecamatan rengel Tuban

Pekerjaan : Swasta
N.I.P. :-
Bersama dengan surat ini menyatakan bahwa saya selaku istri mengetahui dan menyetujui perihal
permohonan kredit multiguna suami/istri saya di Bank Jatim dengan detail sebagai berikut :
Nama : ALEX WILLYANDRE NUR PUJI S
NIK : 3513192301920001
Alamat : Desa Banjararum RT 02 Rw 01 Kecamatan Rengel Tuban
Pekerjaan : Dokter Gigi/PNS
NIP : 199201232020121003
Instansi : Puskesmas Montong

No. Telp. / HP : 08970564663

Plafond Kredit : Rp 60,000,000,-

Jangka Waktu : 6,5 Tahun
Terkait dengan permohonan kredit multiguna suami saya tersebut, saya bersedia untuk
mengikuti dan mematuhi segala ketentuan kredit Bank Jatim.
Demikian Surat Pernyataan ini disampaikan dengan sebenar-benarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Tuban, 2 februari 2023

Pemohon Kredit Yang membuat Pernyataan

(ALEX WILLYANDRE NUR PUJI S) (UCIK PRASTASIWI)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ALEX WILLYANDRE NUR PUJI S
Tempat/ Tgl Lahir : Probolinggo, 23-01-1992
Pekerjaan : PNS
No. KTP : 3513192301920001
N.I.P. : 19920123 2020 121 003
Alamat : Desa Banjararum RT 02 RW 01, Kecamatan Rengel Tuban

1. Menyatakan bahwa sampai dengan Surat Pernyataan ini dibuat, tidak memiliki tanggunngan / fasilitas
pinjaman di tempat lain.
2. Menyatakan bahwa sampai dengan Surat Pernyataan ini dibuat, telah dan masih memiliki tanggungan /
pinjaman di tempat lain dengan detail sebagai berikut:
a. Pinjaman di Bank ........................................................... dengan plafond sebesar Rp ................................
dan angsuran sebesar Rp ................................... setiap bulan selama .......... bulan, yang dimulai
sejak ...................................., dan akan berakhir pada .................................... .
b. Pinjaman di Koperasi ........................................................ dengan plafond sebesar
Rp ................................, dan angsuran sebesar Rp ................................... setiap bulan selama .......... bulan,
yang dimulai sejak .................................... dan akan berakhir pada .................................... .

 Mohon dipilih/dilingkari salah satu dan diisi yang sesuai dengan kondisi saat ini

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sesungguh-sungguhnya tanpa adanya

paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar,

maka saya bersedia menerima sanksi yang telah ditetapkan oleh Bank.

Pembuat Pernyataan,

(ALEX WILLYANDRE NUR PUJI S)

 SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : NANUN IDA L.S.
Alamat : Desa Montongsekar 008/001 Montong
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
NIP : 19850506 200604 2 004
Jabatan : Bendahara Gaji

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ALEX WILLYANDRE NUR PUJI S
Alamat : Desa Banjararum RT 02/ RW 01 Kecamatan Rengel Tuban
Pangkat / Golongan : Dokter Gigi / III b
NIP : 19920123 2020 121 003
Jabatan : Dokter Gigi

Pendapatan dari gaji dan tunjangan-tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang bersangkutan
adalah sebagai berikut :
Gaji Pokok : Rp. 2.688.500,-
Tunjangan Keluarga : Rp. 322.620,-
Tunjangan Beras : Rp. 217.260,-
Tunjangan Jabatan : Rp. 180.000,-
Penerimaan lain-lain : Rp. -
Jumlah penerimaan kotor Rp. 2.807.385,-

Potongan-potongan
Simpanan wajib : Rp. -
Pajak : Rp. -
Angsuran hutang : Rp. -
Potongan lain-lain : Rp. 419.515,-
Jumlah potongan Rp.
Rp. 3.226.900

Tuban, 25 Januari 2023

Mengetahui
Pemimpin / Kepala Bendahara Gaji

(dr. TRI WAHYUNINGRUM) (NANUN IDA L.S.)

NIP. 19800923 200604 2 019 NIP. 19850506 200604 2 004
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ALEX WILLYANDRE NUR PUJI S
Alamat Rumah : Desa Banjararum RT 02 RW 01 Kecamatan Rengel Tuban
Pemegang KTP No : 3513192301920001
NIP/No. Pokok Pegawai : 19920123 2020 121 003
Pangkat/Jabatan : Dokter Gigi/ III b
Instansi/Perusahaan : Puskesmas Montong
Dengan ini memberikan Kuasa dengan hak subtitusi kepada:
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR - CABANG TUBAN

KHUSUS
Untuk melakukan
1. Pemotongan gaji dan atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat / jabatan
pemberi Kuasa pada instansi / Perusahaan Pemberi kuasa bekerja setiap bulan minimal sebesar
Rp. ……………………………………………………………………………….................................
(……………………………………………………………………………………………………..)
guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-
biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur berdasarkan Perjanjian Kredit Nomor ……………………............... ………………
Tanggal …………………… pada rekening Tabungan / Rekening Pinjaman pemberi kuasa
Nomor ……………………….. yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah jawa Timur Cabang
TUBAN.
2. Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa
kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian
hari terjadi mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh
hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.
3. Penutupan Asuransi jiwa pemberi kuasa pada perusahaan Asuransi yang ditunjuk oleh penerima
kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi
asuransi menjadi beban dan kewajiban Pemberi Kuasa.
Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak berakhir karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal
1813 dan pasal 1816 KUH perdata, melainkan hanya akan berkahir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga
dan denda tunggakan atas kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan
Daerah Jawa Timur.
Demikian Surat Kuasa ini akan kami buat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
Cabang Tuban

NOOR KOMARIYA P. HENDRA SETYA F. (ALEX WILLYANDRE NUR PUJI S)

PIMCAPEM KEREK PENYELIA KREDIT NIP. 19920123 2020 121 003

Mengetahui /Menyetujui Bendaharawan Gaji

(NANUN IDA L.S.)

NIP. 19850506 200604 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : NANUN IDA L.S.
Alamat Rumah : Desa Montongsekar 008/001 Montong
NIP/No. Pokok Pegawai : 19730124 200701 2 006

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Bendaharawan /Pembayar gaji pegawai pada instansi/
perusahaan Puskesmas Montong yang berkedudukan di Puskesmas Montong, bahwa berdasarkan Surat
Kuasa tertanggal 25 Januari 2023 dari :
Nama : ALEX WILLYANDRE NUR PUJI S
Alamat Rumah : Desa Banjararum RT 02 RW 01 Kecamatan Rengel Tuban
NIP/No. Pokok Pegawai : 19920123 2020 121 003
Jabatan : Dokter Gigi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Pemberi
Kuasa Kepala PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. berupa pembayaran angsuran hutang
pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, kami bersedia melakukan:

1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat / jabatan

Pemberi Kuasa dan instansi / Perusahaan kami bekerja pada setiap bulan minimal sebesar;:
Rp. ……………………………………………………………………………………………….
(…………………………………………………………………………………………………..)
2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir I diatas pada rekening tabungan / rekening
pinjaman atas nama……………………………. Nomor………………………… yang ada di
PT Bank Pembangunan Daerah Jawa TImur Kantor Cabang Tuban sebagai pembayaran
angsuran hutang pokok, bunga, denda dan tunggakan lain yang diterima dan menjadi kewajiban
Pemberi Kuasa.
3. Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga
tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila di
kemudian hari terjadi mutasi/pemutusan hubungan kerja terhadap Pemberian Kuasa untuk
pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang

Demikian Surat Kuasa ini kamu buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, 25 Januari 2023

Mengetahui
Kepala Instansi/Perusahaan Bendahara Gaji

Meterai 6000

(dr. TRI WAHYUNINGRUM) (NANUN IDA L.S.)

NIP. 19800923 200604 2 019 NIP. 19850506 200604 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALEX WILLYANDRE NUR PUJI S

Alamat : Desa Banjararum RT 02 RW 01 Kecamatan Rengel Tuban
Pekerjaan : PNS/Dokter Gigi
Instansi : Puskesmas Montong
Jabatan : Dokter Gigi
NIP : 19920123 2020 121 003

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup tidak akan mengajukan Pensiun
Lebih Awal (Pensiun Dini) sampai dengan kredit dinyatakan LUNAS oleh pihak Bank Jatim Kantor
Cabang Tuban.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
lain agar dapat dipergunakan seperlunya. Jika saya mbelanggar Surat Pernyatan ini saya bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Tuban, 2 februari 2023

Mengetahui
Kepala Pemimpin Yang Membuat Pernyataan

(dr. TRI WAHYUNINGRUM) (ALEX WILLYANDRE NUR PUJI S)

NIP. 19800923 200604 2 019 NIP. 19920123 2020 121 003
Kepada
Pimpinan Cabang
PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur,Tbk.
Cabang Tuban

Perihal Rekomendasi

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengajuan pinjaman Kredit Multiguna atas nama :

Nama Lengkap : ALEX WILLYANDRE NUR PUJI S

Alamat Rumah : Desa Banjararum RT 02 RW 01, Kecamatan Rengel Tuban

NIP : 19920123 2020 121003

Pangkat/Jabatan : Dokter Gigi/ III b

Instansi/Kantor : Puskesmas Montong

Alamat Kantor : Jalan Raya Montong no. 351 Montong

Menurut pertimbangan dan kepala wewenang yang ada pada pejabat disini, dengan ini kami dapat
menyetujui atas pengunaan permohonan fasilitas kredit tersebut di atas.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala Pimpinan Kantor

(dr. TRI WAHYUNINGRUM)

NIP. 19800923 200604 2 019