LAMPIRAN 1 (Pemohon FLPP)

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA
Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Sesuai KTP :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.
Nama :DIANA NAWA
Tempat/tgl lahir :KALABAHI 16 –O5-1986
Pekerjaan :MENGURUS RUMAH TANGGA
NIK :5305015605860003
Alamat Domisili :LAUT TINGGARA RT.011 RW.004
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan persyaratan
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera dan semua
data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank BTN, serta menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan
tersebut adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP yang ada di
Bank BTN.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di Bank BTN
kepada PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Kupang, 29 OKTOBER 2022
Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(DIANA NAWA)
(CHOPSTAN FERDINAN MIRA DIDA)
LAMPIRAN 5

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

Yang Bertandatangan di bawah ini:

1.Nama :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA
Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Sesuai KTP :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Selaku pemohon
Nama :DIANA NAWA
Tempat/tgl lahir :KALABAHI 16 –O5-1986
Pekerjaan :MENGURUS RUMAH TANGGA
NIK :5305015605860003
Alamat Domisili :LAUT TINGGARA RT.011 RW.004
Selaku suami/istri* pemohon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata perbulan sebesar Rp 7.000.000
2. Saya dan (suami/istri*) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Tapak/Satuan Rumah Sejahtera/Rumah Sejahtera
Syariah Susun dengan harga Rp 168.000.000
4. Saya dan (suami/istri*) akan menggunakan Rumah Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Tapak/Satuan Rumah
Sejahtera/Rumah Sejahtera Syariah Susun sebagai tempat tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1
(satu) tahun setelah serah terima rumah.
5. Saya dan (suami/istri*) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau memindahtangankan dengan bentuk
perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk satuan rumah sejahters susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan bermasalah.
6. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank Pelaksana untuk memperoleh subsidi adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
7. Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan seluruh
subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kupang,29 OKTOBER 2022

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(DIANA NAWA) (CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA)

LAMPIRAN 6

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH SEJAHTERA TAPAK / SATUAN RUMAH SEJAHTERA SUSUN
Nomor : PT.KPS/107/X/2022

Pada tanggal, 25 OKTOBER 2022

telah dilakukan serah terima dari :

PT. KARYA PEMBANGUNAN SEJAHTERA

(selanjutnya disebut ”Pihak Pertama”);

Kepada :

Nama :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA

Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Sesuai KTP :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004

(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)

Berdasarkan PPJB/AJB*).............................. No. ............................... Tanggal :

Atas 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *) pada lokasi sebagai berikut :
1. Nama Perumahan/Tower*) : CENDANA NAIONI
2. Lantai / No. Unit : 36.M2
3. Luas Lantai Bersih (Netto) : 36.M2
4. Alamat : JLN. SIKIB RT.01 RW.01
5. Kota/Kabupaten/Provinsi : KUPANG
(selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”)
Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. .................................
2. ................................
3. ...............................

PIHAK PERTAMA /KUASA*), PIHAK KEDUA,

PT.KARYA PEMBANGUNAN SEJAHTERA

Materai 6rb

------------------------------------- ------------------------------------

Tanda tangan & nama lengkap* Tanda tangan & nama lengkap
*) Pilih salah satu
*diberikan cap perusahaan/instansi
LAMPIRAN 7

SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA
Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Sesuai KTP :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Selaku calon debitur.

2 Nama :DIANA NAWA

Tempat/tgl lahir :KALABAHI 16 –O5-1986
Pekerjaan :MENGURUS RUMAH TANGGA
NIK :5305015605860003
Alamat Domisili :LAUT TINGGARA RT.011 RW.004
Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum memutuskan
untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *) dari
pengembang/developer PT.KARYA PEMBANGUNAN SEJAHTERA
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera
Susun*) beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai berikut:
2.1. Telah ada bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN.
2.2. Telah tersedia sumber air yang berfungsi.
2.3. Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
2.4. Saluran/drainase lingkungan telah tergali.
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban pembayaran
angsuran KPR BTN Bersubsidi.*)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
Kupang,29 OKTOBER 2022

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(:DIANA NAWA *) (CHOPSTAN FERDIANAND MIRA DIDA)

*) Pilih salah satu
LAMPIRAN 11

SURAT PERNYATAAN DEBITUR KPR BTN BERSUBSIDI

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA
Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Sesuai KTP :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004

Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di dalam
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Sejahtera;
- saya dan istri/suami *) tidak memiliki rumah;
- saya dan istri/suami *) tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun sebagai tempat
tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak atau satuan rumah
sejahtera susun dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh KPR BTN Bersubsidi
adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan
memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR BTN Bersubsidi dan/atau merubah
menjadi KPR Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR BTN Bersubsidi dari
pihak yang berwenang.
5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan
biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Menyetujui, Kupang,29 OKRTOBER 2022

Yang membuat pernyataan,
Materai
secukupnya

(DIANA NAWA) (CHOPSTAN FERDINAN MIRA DIDA)

Mengetahui,
PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
*) coret salah satu Kantor Cabang Kupang

DR. YUSWANTO HERY P.SE.,MM.,CPHCM

LAMPIRAN 12

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA

Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Sesuai KTP :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA.

I. PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, berkedudukan di Jl. Gajah Mada No.1 Jakarta Pusat yang
dalam ini di wakili oleh Dr. Yuswanto Hery P.SE.,MM.,CPHCM selaku Branch Manager di PT. BANK
TABUNGAN NEGARA (Persero) Kantor Cabang Kupang Selanjutnya disebut : PENERIMA KUASA.

dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan pendebetan pada Nomor
Rekening Tabungan PEMBERI KUASA :...........................atas biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya
lainnya yang timbul atas penghentian KPR Bersubsidi yang disebabkan oleh dokumen pernyataan yang saya buat tidak
benar dan/atau tidak saya penuhi dalam proses pengajuan KPR Bersubsidi pada Bank BTN.

Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab
yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun juga.

Kupang, …………………………….
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang Kupang

Materai 6rb

(DR. YUSWANTO HERY P.SE.,MM.,CPHCM) (……….................................)

LAMPIRAN 17
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA

Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Sesuai KTP :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Kantor/Telp : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT . KARYA PEMBANGUNAN SEJAHTERA
selaku pengembang pada proyek perumahan CENDANA NAIONI

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa rumah sejahtera yang dijual oleh PT.KARYA PEMBANGUNAN SEJAHTERA dan diserah terimakan
kepada debitur Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi persyaratan
teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT. KARYA PEMBANGUNAN SEJAHTERA telah
menyerahkan bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah dilakukan
perkerasan badan jalan dan berfungsi.
3. Bahwa PT .KARYA PEMBANGUNAN SEJAHTERA bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3
(tiga) bulan sejak perjanjian kredit/akad pembiayaan KPR Bersubsidi
4. Bahwa PT .KARYA PEMBANGUNAN SEJAHTERA bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN
berupa dana yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut:
4.1 Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan lingkungan
yang belum terselesaikan.
4.2 Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian ( appraisal) Bank BTN.
4.3 Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit rumah yang
jalan lingkungan yang belum terselesaikan.
5. Dalam hal PT. KARYA PEMBANGUNAN SEJAHTERA tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana
dimaksud butir 3 di atas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4 di atas
digunakan oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan dengan sesuai dengan
ketentuan Pemerintah yang berlaku.

Surat pernyataan ini adalah bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Bank BTN Kantor
Cabang ……………… tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor
……………………………………………………………………. tanggal …………………………………..

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian
hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan Pemerintah dan
Perundang-undangan yang berlaku.
Kupang,................................
Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

FREDERIK HAWELS PASUMAIN *)

DIREKTUR
*) nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan
LAMPIRAN 18

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Nomor Surat Pernyataan :109/PT.KPS/X/2022
Tanggal :29 OKTOBER 2022
Pada hari ini, .SABTU. tanggal 29 bulan 10 tahun 2022, yang bertanda tangan di bawah ini,
Penyedia jasa Pengawasan/MK/instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan gedung*
a. Nama penanggung jawab : ABDUL MANAN ST
b. Nama perusahaan/instansi teknis* :
telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada
1. Bangunan gedung
a. Fungsi utama : RUMAH TINNGAL
b. Fungsi tambahan : RUMAH
c. Jenis bangunan gedung :
d. Nama bangunan gedung :CENDANA NAIONI
e. Nomor pendaftaran bangunan gedung :
2. Lokasi bangunan gedung
a. Kampung :NAIONI
b. Kelurahan/desa :NAIONI
c. Kecamatan :ALAK
d. Kabupaten/kota :KUPANG
e. Provinsi : NUSA TENGGARA TIMUR
f. Alamat lokasi terletak di :
3. Permohonan
a. Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi : Nomor.1.2.201.3.158.05.1873527 tanggal .25 NOVEMBER 2020
b. Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi
Perpanjangan ke : Nomor .........tanggal .........
Dengan ini menyatakan bahwa
1. Persyaratan administrative :
2. Persyaratan teknis
a. Fungsi bangunan gedung : RUMAH TINGGAL
b. Peruntukan :
c. Tata bangunan :
d. Kelaikan fungsi bangunan gedung dinyatakan : Laik fungsi seluruhnya/
: Laik fungsi sebagian*
sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung terlampir.
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik/pengguna yang mengubah sistem dan/atau
spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang dibuktikan kemudian.
Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional.
Kupang,29 OKTOBER..2022
Penyedia Jasa Pengawasan/MK selaku
Penanggung Jawab

Materai 6000

ABDUL MANAN ,ST

Disetujui,
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..........
Dinas (instansi teknis Pembina penyelenggaraan bangunan Gedung)

LAMPIRAN 20 (Pemohon FLPP)

 SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA

Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA
Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Sesuai KTP :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004

Status Domisili : Sewa/Kontrak/ Bebas Sewa/Asrama/Rumah Keluarga/Rumah Kerabat/Rumah Dinas

Nomor Telepon :
Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui Bank BTN.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua data dan surat pernyataan dalam
bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan fasilitas sebagaimana yang dimaksud kepada PPDPP melalui Bank
BTN.

Hormat saya,

CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA

LAMPIRAN 21 (Pemohon FLPP)

PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN

Kelompok Sasaran
No. Persyaratan Kawin
Lajang
Suami Istri
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Akta Nikah
4 Tidak memiliki rumah *
5 Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah berupa
pemilikan rumah dari Pemerintah *
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) **
7 SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan
perundang-undangan ***
8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan yang
ditentukan **

Catatan :
* dikecualikan untuk PNS/TNI/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku hanya sekali.
** berstatus kawin hanya dipersyaratkan suami/istri.
*** dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP.
LAMPIRAN 22

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DEBITUR/NASABAH

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA
Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Sesuai KTP :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Selaku Pemohon.
Nama :DIANA NAWA
Tempat/tgl lahir :KALABAHI 16 –O5-1986
Pekerjaan :MENGURUS RUMAH TANGGA
NIK :5305015605860003
Alamat Domisili :LAUT TINGGARA RT.011 RW.004
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
1. Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP) untuk mendapatkan fasilitas KPR
Sejahtera.
2. Bersedia melakukan aktivasi ulang QR Code sesuai tatacara yang ditentukan Pusat Pengelolaan Dana
Pembiayaan Perumahan (PPDPP) pada rumah sejahtera /rumah sejahtera syariah setiap tahun hingga tahun
ke 5 (lima) sejak akad.
3. Bersedia memindahkan domisili dalam KTP ke alamat agunan paling lambat 1 (satu tahun) sejak akad.
4. Bersedia menyampaikan semua data pribadi (KTP dan NPWP) untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera
dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui Bank Pelaksana, serta menjamin bahwa semua
data yang saya sampaikan tersebut adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
5. Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang terkait data FLPP yang
ada di Bank Pelaksana.
6. Memberikan persetujuan kepada Bank Pelaksana untuk memberikan semua data pribadi saya yang terdapat di
Bank Pelaksana kepada PPDPP.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Kupang, …. ……… 2022

Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA

DIANA NAWA
(Halaman Belakang Surat Pernyataan) SYARAT DAN KETENTUAN PPDPP
1. Memiliki penghasilan sesuai ketentuan yang berlaku;
2. Tidak memiliki rumah;
3. Tidak pernah menerima subsidi perumahan;
4. Harga jual rumah sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Wajib menggunakan rumah sejahtera/rumah sejahtera syariah tapak atau satuan rumah sejahtera/rumah
sejahtera syariah susun sebagai tempat tinggal dalam kurun waktu paling lambat 1 tahun setelah serah terima
rumah;
6. Tidak akan menyewakan atau mengontrakkan, memperjualbelikan atau memindahtangankan dengan bentuk
perbuatan hukum apapun, sesuai ketentuan yang berlaku;
7. Jika melanggar ketentuan sebagaimana nomor 6 (enam) di atas akan dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
8. Tidak akan membongkar total dan/atau membangun rumah baru, kecuali dalam kondisi force majeur;
9. Wajib memasang plat rumah KPR Bersubsidi di dinding bagian depan rumah, dekat dengan pintu masuk
rumah Penerima Bantuan;
10. Wajib memperbaharui data alamat KTP sesuai dengan alamat agunan selambat-lambatnya 6 bulan setelah
penandatanganan Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah, dan melaporkan kepada PPDPP melalui Bank
Pelaksana selambat-lambatnya 1 bulan setelah data alamat KTP selesai diperbaharui;
11. Wajib melaporkan perubahan nomor unit rumah yang disebabkan oleh ketentuan administratif setempat;
12. Wajib melaporkan semua perubahan data pribadi kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
13. Wajib melaporkan rencana pindah tempat tinggal dan/atau tindakan apapun yang menyebabkan rumah
tersebut tidak dihuni oleh Penerima Bantuan;
14. Wajib melaporkan rencana pelunasan dipercepat kepada PPDPP melalui Bank Pelaksana;
15. Wajib memfasilitasi pelaksanaan pemantauan oleh Petugas PPDPP.

LAMPIRAN 26.
 TANDA TERIMA BUKU PANDUAN FLPP

Periode : .......................... 2022

Tanggal Terima
No. NIK Nama Debitur Tanda Tangan
Buku FLPP

SURAT KUASA
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : FREDERIK HAWELS PASUMAIN
Tempat dan Tanggal Lahir :MAUMERE 27 MEI 1993
Alamat :KEL. TDM
No. Identitas : 5371062705930002

Berdasarkan Akta Pendirian ……………… atau Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa
………………………., bertindak untuk dan atas nama PT. KARYA PEMBANGUNAN SEJAHTERA dengan ini
menyampaikan bahwa

PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Cabang Kupang

KHUSUS

Untuk melakukan pemindahbukuan sejumlah dana yang telah ditahan oleh pihak Bank terkait dana penyelesaian
Jaringan Listrik dan pembangunan Jalan Lingkungan pada perumahan CENDANA NAIONI kepada pihak lain yang
ditunjuk oleh pihak Bank untuk menggunakan dana tersebut jika sampai dengan tenggat waktu selama 3 bulan sejak
akad kredit tidak terselesaikan.

Demikian kuasa ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan segala resiko yang terjadi atas timbulnya
surat kuasa ini adalah menjadi tanggung jawab saya.

Kupang, …………………
Yang memberi kuasa

Mtrai6rb
Ttd dan cap PT

(FREDIK HAWELS PASUMAIN)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
NAMA : FREDERIK HAWELS PASUMAIN
ALAMAT : KEL TDM
NIK : 5371062705930002

Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama/Developer

NAMA :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA

Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004

Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua/Debitur;

Sehubungan telah ditandatanganinya perjanjian kredit kepemilikan rumah melalui KPR BTN Bersubsidi an Pihak
Kedua. Dengan ini Para Pihak menyatakan bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku tentang Kredit Pemilikan
Rumah Bersubsidi sbb:

1. Pihak Pertama bersedia untuk menyelesaikan seluruh Prasarana, Sarana dan Ultilitas (PSU) yang ditawarkan
kepada pihak kedua.

2. Apabila Jaringan Listrik belum terpasang maka Pihak Pertama berkewajiban untuk menyediakan sumber listrik
alternatif selama masa jaminan dan Pihak Kedua menyetujuinya.

3. Pihak Kedua bersedia menerima kondisi Jalan Lingkungan selama masa jaminan oleh pihak developer jika
Jalan Lingkungan dalam proses pembangunan.

4. Pihak Kedua menerima kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) lainnya yang ada dilapangan pada saat
akad kredit.

5. Pihak Kedua tidak akan mengkaitkan kewajiban pembayaran angsuran KPR dengan keterlambatan
penyelesaian kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) di lingkungan perumahan.

6. Pihak Kedua Bersedia membayar angsuran rumah sesuai ketentuan Bank BTN yang berlaku.

Kupang, …………………….
Pemberi Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

(………………………………..) (……… ……………………..)

Debitur/Pemohon Developer/Pengembang

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :FREDERIK HAWELS PASUMAIN
Tempat dan Tanggal Lahir : MAUMERE 27 MEI 1993
Alamat : KEL TDM
No. Identitas : 5371062705930002

Berdasarkan Akta Pendirian No. AHU-0070555.AH.01.11.TAHUN PENDIRIAN PT. 2019

atau Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa, bertindak untuk dan atas nama PT. KARYA
PEMBANGUNAN SEJAHTERA, dengan ini menyatakan kepada :

PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Cabang Kupang

KHUSUS

Bahwa akan menyelesaikan kewajiban pihak pengembang terkait pemasangan Jaringan Listrik, pembangunan Jalan
Lingkungan dan pemecahan IMB pada perumahan CENDANA NAIONI selambat-lambatnya 3 bulan setelah
dilakukan akad kredit di Bank BTN KC Kupang.

Demikian kuasa ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan segala resiko yang terjadi atas timbulnya
surat kuasa ini adalah menjadi tanggung jawab saya.

Kupang, …………………
Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000,-

Cap PT

(FREDERIK HAWELS PASUMAIN)

Form 1.1 Untuk Yang

SURAT PERNYATAAN Belum Menikah

Yang bertandatangan dibawah ini :

 Nama :
Alamat :
No. KTP :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya tidak sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau tidak sedang mendapatkan fasilitas kredit atau
pembiayaan pemilikan properti, kredit atau pembiayaan konsumsi beragun properti dari PT. Bank Tabungan Negara
(Persero) Tbk, dan/atau Bank lain.
2. Saya memahami, mengerti, dan menyetujui segala ketentuan yang berlaku pada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk
atas ketentuan :
a) Bahwa Maksimal Kredit (plafond) dan Jangka Waktu kredit adalah merupakan keputusan dari pihak Bank yang
diberikan berdasarkan atas verifikasi dan perhitungan dari data penghasilan dan kelayakan biaya hidup yang
disampaikan.
b) Bahwa suku bunga yang tercantum di dalam Perjanjian Kredit bersifat fluktuatif dimana dapat berubah setiap saat
sesuai dengan suku bunga yang ditentukan oleh pihak manajemen PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
c) Bahwa angsuran yang tercantum di dalam Perjanjian Kredit adalah merupakan jumlah kewajiban debitur yang setiap
bulan harus disetor ke rekening debitur dan bersifat fluktuatif.
d) Bahwa saya telah memahami mengenai ketentuan suku bunga berjalan yang akan ditagihkan bersamaan dengan
angsuran bulan kedua sebesar hitungan bunga berjalan dari tanggal efektif akad kredit ke akhir bulan yang
bersangkutan.
e) Bahwa saya selaku debitur telah mengetahui secara benar kondisi bangunan saat ini sebelum dilakukan akad kredit dan
bersedia untuk melakukan Akad Kredit dengan kondisi bangunan belum selesai 100% atas bangunan yang saya beli di
perumahan ini.
f) Bahwa saya selaku debitur tidak akan mengkaitkan kewajiban pembayaran angsuran setiap bulan dengan kondisi
bangunan rumah, fasilitas Listrik dan Air bersih serta sarana dan prasarana lainnya yang belum dapat digunakan 100%
terhadap rumah yang saya beli tersebut.
g) Bahwa biaya proses sebagaimana yang tercantum dalam surat persetujuan Bank (SP3K) telah disetorkan ke dalam
rekening tabungan Bank BTN.

Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit atau pembiayaan sesuai dengan
ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 2013, dan bersedia menerima sanksi apabila
pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kupang, …………………….
Pemberi Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

(……………………………………………..)
Pemohon

Untuk Yang
Menikah
Form 1.2
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

 Nama : CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA
Alamat : JLN. JATI
No. KTP : 5305010311830004
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama;
Nama : ANDRIANI DWI SUSANTI
Alamat : JLN. PATI
No. KTP : 3276044610790004
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;

Para Pihak adalah suami-istri menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Tidak sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau tidak sedang mendapatkan fasilitas kredit atau pembiayaan
pemilikan properti, kredit atau pembiayaan konsumsi beragun properti dari PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk,
dan/atau Bank lain.
2. Terdapat/TidakTerdapat* Perjanjian Pisah Harta antara suami dan istri yang telah dilegalisasi oleh Notaris(terlampir)
3. Saya memahami, mengerti, dan menyetujui segala ketentuan yang berlaku pada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk
atas ketentuan :
a) Bahwa Maksimal Kredit (plafond) dan Jangka Waktu kredit adalah merupakan keputusan dari pihak Bank yang
diberikan berdasarkan atas verifikasi dan perhitungan dari data penghasilan dan kelayakan biaya hidup yang
disampaikan.
b) Bahwa suku bunga yang tercantum di dalam Perjanjian Kredit bersifat fluktuatif dimana dapat berubah setiap saat
sesuai dengan suku bunga yang ditentukan oleh pihak manajemen PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
c) Bahwa angsuran yang tercantum di dalam Perjanjian Kredit adalah merupakan jumlah kewajiban debitur yang setiap
bulan harus disetor ke rekening debitur dan bersifat fluktuatif.
d) Bahwa saya telah memahami mengenai ketentuan suku bunga berjalan yang akan ditagihkan bersamaan dengan
angsuran bulan kedua sebesar hitungan bunga berjalan dari tanggal efektif akad kredit ke akhir bulan yang
bersangkutan.
e) Bahwa saya selaku debitur telah mengetahui secara benar kondisi bangunan saat ini sebelum dilakukan akad kredit dan
bersedia untuk melakukan Akad Kredit dengan kondisi bangunan belum selesai 100% atas bangunan yang saya beli di
perumahan ini.
f) Bahwa saya selaku debitur tidak akan mengkaitkan kewajiban pembayaran angsuran setiap bulan dengan kondisi
bangunan rumah, fasilitas Listrik dan Air bersih serta sarana dan prasarana lainnya yang belum dapat digunakan 100%
terhadap rumah yang saya beli tersebut.
g) Bahwa biaya proses sebagaimana yang tercantum dalam surat persetujuan Bank (SP3K) telah disetorkan ke dalam
rekening tabungan Bank BTN.
Bahwa Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan kredit atau pembiayaan sesuai dengan
ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No. 15/40/DKMP tanggal 24 September 2013, dan bersedia menerima sanksi apabila
pernyataan diatas tidak benar sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Kupang, …………………….
Pemberi Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

(………………………………..) (……………………………..)
Pemohon Suami / Istri

*) coret yang tidak perlu

Lampiran 4
Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah Umum Tapak
Lampiran Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah Umum Tapak
(Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah)
LAMPIRAN 2
(MBR Berpenghasilan tetap)
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA

Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Sesuai KTP :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan bahwa jumlah
gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. ......................(.......................) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Kupang,29 OKTOBER 2022

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(Nama lengkap dan jabatan)* ( CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA )

*diberikan cap perusahaan/instansi

LAMPIRAN 3
(MBR Berpenghasilan tidak tetap)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA

Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Sesuai KTP :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan bahwa jumlah
pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp. 7.000.000

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Ku
pang,29 OKTOBER 2022

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(GETRUIDA ISABELA)* (CHOPSTAN FERDINAN MIRA DIDA)

*diberikan cap perusahaan/instansi

LAMPIRAN 4

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA

Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Sesuai KTP :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian har
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah/Pimpinan Perusahaan/Instansi Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

(GETRUIDA ISABELA)* (CHOPSTAN FERDINAN MIRADIDA )

*diberikan cap perusahaan/instansi/Kepala Desa/Lurah

LAMPIRAN 16

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN SPT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :CHOPSTAN FERDINAND MIRA DIDA
Tempat/tgl lahir :LIMAGGU, 03-11-1983
Pekerjaan :POLRI
NIK :5305010311830004
Alamat Domisili :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004
Alamat Sesuai KTP :LAUTTINGGARA RT.011 RW.004

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki NPWP kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR Bersubsidi, maka
saya belum dapat menyampaikan Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Orang Pribadi
sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR Bersubsidi sebagaimana telah diatur oleh ketentuan
Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi
kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh Pemerintah dalam hal saya terlambat dan/atau
tidak menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada Bank BTN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila di
kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Kupang,.................................

Yang membuat pernyataan,

Materai
secukupnya

( )