REGISTRASI DESA REGISTRASI KECAMATAN

Tanggal : Tanggal :..........................................2022

Nomor : 590/ -Pem/......../2022 Nomor : ............./..............-Pem/2022

PROSES : JUAL BELI / HIBAH / PEMBAGIAN WARIS*)

DARI DESA/KELURAHAN : BOJONGGENTEN

PENJUAL/PENGHIBAH/ PEMBAGI WARIS *)

Nama : LAURA KOMALA
Umur : Smi, 19-04-1989 (33 tahun)
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3276115904890002
Alamat : Reni Jaya Blok G.20/4 Rt 00/006
Kel/Desa Pondok Petir
Kec. Bojongsari Kota Depok

PEMBELI/PENERIMA HIBAH/PENERIMA WARIS

Nama : LAURA KOMALA
Umur : Smi, 19-04-1989 (33 tahun)
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3276115904890002
Alamat : Reni Jaya Blok G.20/4 Rt 007/006
Kel/Desa Pondok Petir
Kec. Bojongsari Kota Depok

DATA TANAH :
Leter C/Sertifikat Nomor: C.573/M.172 Persil : 39, Jenis : Darat/Sawah, Kelas : ..........., Sebagian/Seluruhnya *)
Luas tanah : 115 M2, Bangunan ......................M2, Blok : Cantayan No SPPT : 32.04.040.002.006-0151.0
BATAS BATAS TANAH
Utara : Tanah Milik Sdr. Ujang Timur : Tanah Mesjid
Selatan : Tanah Milik Sdr. Ade Holipah Barat : Jl Raya Cikaso
Nilai Harga Rp. ........................... (....................................................)
NJOP Bumi Rp. ......................M2 Bangunan : Rp. .........................../...............M2
KELUARGA :
NAMA UMUR HUBUNGAN KELUARGA

Tanah yang dimiliki sebelumnya pembelian/ hibah / waris ini *)

BLOK LUAS (M 2 ) STATUS C/M NOMOR

Cantayan 115 M2 Hak Milik C. .... / M.172

Saksi – saksi :

1. ENDAN.S (Kepala Desa/Lurah)

2. Lukmanul Hakim (Kadus II) BOJONGGENTENG, 16 Maret 2022
Kepala Desa BOJONGGENTENG
*) Coret yang tidak perlu ENDAN.S

SURAT KUASA MENGHADAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : LAURA KOMALA
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Reni jaya Blok G.20/4 Rt. 007/006 Kel/Desa Pondok Petir Kec. Bojongsari Kota Depok

Selaku penjual/Penghibah/Pewaris *) untuk selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama Lengkap : LAURA KOMALA

Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Reni jaya Blok G.20/4 Rt. 007/006 Kel/Desa Pondok Petir Kec. Bojongsari
Kota Depok
Selaku pembeli /Penghibah/Pewaris *) untuk selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama dan Pihak Kedua Menguasakan kepada:

Nama Lengkap : ENDAN S

Umur : ............. tahun
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat :....................................................................................................................

Untuk menghadap Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) Kecamatan Jampangkulon Kabupaten Sukabumi,
guna keperluan penyelesaian Akta Jual Beli/Hibah/Pemisahan dan Pembagian *).

Demikian surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang diberi kuasa BOJONGGENTENG, 16 Maret 2022

Yang memberi kuasa

1. LAURA KOMALA (............................................)

ENDAN S Materai Rp. 6000

(............................................)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : LAURA KOMALA
Tempat/Tgl. Lahir : Smi, 19-04-1989 (33 tahun)
No. NIK KTP : 3276115904890002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Reni Jaya Blok G.20/4 Rt 00/006 Kel/Desa Pondok Petir Kec. Bojongsari
Kota Depok

Dengan ini menyatakan sebidang tanah, darat/sawah yang terletak di blok : Cantayan, persil : 98,
Leter C/Sertifikat No. C. ........./M. 172, Luas : 115 M 2 Desa/Kel BOJONGGENTENG Kecamatan Jampangkulon
Kabupaten Sukabumi dengan batas-batas :

Utara : Tanah Milik Sdr. Ujang

Timur : Tanah Mesjid
Selatan : Tanah Milik Sdr. Ade Holipah
Barat : Jl. Raya Cikaso

Adalah betul milik saya dan tanah darat/sawah tersebut tidak dalam keadaan BERMASALAH dan atau dalam keadaan
SENGKETA, tidak sedang dipinjam kepada pihak lain, tidak pernah dijual belikan/dihibahkan, dan tidak merupakan
tanah Negara/Ex HGU.
Apabila dikemudian hari ternyata pihak yang menggugat atau mengklaim atas objek tanah tersebut di atas, maka
saya bertanggungjawab sepenuhnya dan berani diangkat sumpah serta diproses berdasarkan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmai dan rohani serta apabila
dikemudian hari ada permasalahan dengan pernyataan ini yang menyangkut ranah hukum sepenuhnya menjadi
tanggungjawab saya.

BOJONGGENTENG, 16 Maret 2022

Yang menyatakan

Meterai Rp. 6000

LAURA KOMALA
 SURAT KETERANGAN IZIN SUAMI/ISTRI/ANAK/AHLI WARIS
UNTUK MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : LAURA KOMALA
Tempat/Tgl. Lahir : Smi, 19-04-1989 (33 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 3276115904890002
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Reni jaya Blok G.20/4 Rt. 007/006 Kel/Desa Pondok Petir Kec. Bojongsari
Kota Depok

Dengan ini menyatakan dan MEMBERI IZIN kepada suami/istri/ayah/ibu/anak/adik/kakak kandung *) saya
yaitu :

2. Nama Lengkap : LAURA KOMALA

Tempat/Tgl. Lahir : Smi, 19-04-1989 (33 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 3276115904890002
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Reni jaya Blok G.20/4 Rt. 007/006 Kel/Desa Pondok Petir Kec. Bojongsari
Kota Depok

Untuk menjual/ menghibahkan/membagikan hak milik *) sebidang/sebagian tanah, darat sawah yang terletak di
blok : Cantayan, Persil : 98 Letter C/Sertifikat Nomor : C ......./M.172, Nomor SPPT : 32.04.040.002.06.0151, Luas:
125 M2 Desa/Kel. BOJONGGENTENG Kecamatan Jampangkulon Kabupaten Sukabumi dengan batas-batas :

Utara : Tanah Milik Sdr. Ujang

Timur : Tanah Mesjid
Selatan : Tanah Milik Sdr. Ade Holipah
Barat : Jl. Raya Cikaso

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan maupun bujukan
dari pihak manapun serta apabila dikemudian hari ada permasalahan dengna keterangan ini yang menyangkut
ranah hukum sepenuhnya menjadi tanggungawab kami.

Mengetahui: BOJONGGENTENG, 16 Maret 2022

Kepala Desa BOJONGGENTENG Yang mengizinkan,

Materai Rp. 6000

ENDAN S LAURA KOMALA

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN JAMPANGKULON
KANTOR DESA BOJONGGENTENG
Jalan Raya Cikaso Km 01 No. 01. Bojonggenteng Kecamatan Jampangkulon

SURAT KETERANGAN
No. 594.4/ -Pem/...../2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kel. BOJONGGENTENG Kecamatan Jampangkulon Kabupaten
Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan pernyataan terlampir dari :
1. Tanah yang diuraikan dalam Girik /Leter C/Sertifikat *) Nomor : C /M. 172 Persil : ......Luas 115 meter
persegi, terletak di Blok Cantayan Desa/Kel. BOJONGGENTENG Kecamatan Jampangkulon Kabupaten
Sukabumi, dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : Tanah Milik Sdr. Ujang
Timur : Tanah Mesjid
Selatan : Tanah Milik Sdr. Ade Holipah
Barat : Jl. Raya Cikaso
Berdasarkan data yang terdapat pada Buku Registrasi Desa, adalah benar kepunyaan :
Nama Lengkap : ADE HOLIPAH
Umur : tahun
Pekerjaan : ........................
Alamat : ..............................................................................................................
....

2. Tanah tersebut sampai saat ini tercantum atas namanya dengan persyaratan yang bersangkutan dan
sepanjang pengetahuan kami tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain baik mengenai haknya maupun
batas-batasnya.
3. Tanah tersebut merupakan tanah pertanian/perumahan*) dan hingga saat ini sudah/belum *) memiliki
sertifikat /sertifikat sementara *)
Demikian keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

BOJONGGENTENG, 16 Maret 2022

Kepala Desa BOJONGGENTENG

ENDAN S

*) Coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN JAMPANGKULON
KANTOR DESA BOJONGGENTENG
Jalan Raya Cikaso Km 01 No. 01. Bojonggenteng Kecamatan Jampangkulon

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

No. 594.4/ -Pem/.........../2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kel. BOJONGGENTENG Kecamatan Jampangkulon Kabupaten
Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan pernyataan terlampir dari :

Tanah bekas milik adat yang terletak di Blok Cantayan Desa BOJONGGENTENG Kecamatan Jampangkulon Kabupaten
Sukabumi, Persil Nomor : , Kelas ...................Girik/Leter C/Sertifikat *) Nomor : C. /M.172.
seluas : 115, meter persegi, tercantum atas nama Ade Holipah alamat

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : Tanah Milik Sdr. Ujang

Timur : Tanah Mesjid
Selatan : Tanah Milik Sdr. Ade Holipah
Barat : Jl. Raya Cikaso
Menurut catatan yang ada di Kantor kami, Riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Dari tahun .................. dimiliki oleh ADE HOLIPAH
2. Dari tahun .................. dijual/dihibahkan/dibagikan kepada LAURA KOMALA
3. Dari tahun .................. dijual/dihibahkan/dibagikan kepada ............................
4. Dari tahun .................. dijual/dihibahkan/dibagikan kepada ............................

Kemudian perlu kami jelaskan pula bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa baik luas maupun batas-
batasnya dan juga sampai saat ini belum / sudah disertifikatkan *).
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan seperlunya.

BOJONGGENTENG, 16 Maret 2022

Kepala Desa BOJONGGENTENG
1.

ENDAN S

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT KETERANGAN BATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : .................................................................................................................
Umur : ............ tahun
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................

2. Nama Lengkap : .................................................................................................................

Umur : ............ tahun
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................

3. Nama Lengkap : .................................................................................................................

Umur : ............ tahun
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................

4. Nama Lengkap : .................................................................................................................

Umur : ............ tahun
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................

5. Nama Lengkap : .................................................................................................................

Umur : ............ tahun
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................

Masing-masing dengan ini menerangkan bahwa letak tanah/bangunan yang terletak di Blok : Cantayan Kel. Desa
BOJONGGENTENG Kecamatan Jampangkulon Kabupaten Sukabumi Persil No. : ..............Kelas : .......... Nomor Kohir/
C; seluas kurang lebih : 115 meter persegi, atas nama : ADE HOLIPAH Alamat :, benar tanah/ bangunan tersebut
berbatasan dengan tanah/bangunan milik kami :

Utara : Tanah Milik Sdr. Ujang

Timur : Tanah Mesjid
Selatan : Tanah Milik Sdr. Ade Holipah
Barat : Jl. Raya Cikaso

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ; BOJONGGENTENG, 16 Maret 2022

Kepala Desa BOJONGGENTENG Tanda tangan,
1. ........................... (..................................)

2. ........................... (..................................)

ENDAN S 3. ........................... (..................................)

4. ........................... (..................................)

5. ........................... (..................................)
 KUTIPAN BUKU C

NAMA WAJIB PAJAK : ADE HOLIPAH D E S A/KEL : BOJONGGENTENG

NOMOR LETER C : C. ./M. 172 KECAMATAN : JAMPANGKULON
TEMPAT TINGGAL : Kp. Bojonggenteng KABUPATEN : SUKABUMI
PROVINSI : JAWA BARAT

SAWAH TANAH DARAT

NOMOR MENURUT BUKU NOMOR MENURUT BUKU
PERSIL PENETAPAN HURUF C PERSIL PENETAPAN HURUF C
KELAS KELAS
DAN LUAS BESARNYA DAN LUAS BESARNYA
DESA KETERANGAN DESA KETERANGAN
HURUF TANAH PAJAK HURUF TANAH PAJAK
BAGIAN BAGIAN d
Ha da Rp. S Ha Rp. S
PERSIL PERSIL a
- - - - - - 115 - -

BOJONGGENTENG, 16 Maret 2022

Kepala Desa BOJONGGENTENG

ENDAN S
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LOKASI TANAH

Pada hari ini Rabu tanggal enam belas bulan Maret tahun dua ribu dua puluh dua kami yang bertanda tangan
dibawah ini masing-masing :

1. Nama Lengkap : ............................................................................................................

Umur : ................... tahun
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................

2. Nama Lengkap : ............................................................................................................

Umur : ................... tahun
Tempat/Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................

Telah melakukan pemeriksaan kelokasi tanah atas nama ADE HOLIPAH Letter C/Sertifikat Nomor /M.172 blok :
Cantayan persil : 98 Kp. Pelalangon Desa/Kel BOJONGGENTENG Kecamatan Jampangkulon hasil pemeriksaan
menyatakan bahwa tanah tersebut di atas benar ada dengan luas 115 m yang pada saat pemeriksaan dimiliki oleh
2

Ade Holipah atas dasar petunjuk batas, maka batas-batas tanah adalah sebagai berikut :

Utara : Tanah Milik Sdr. Ujang

Timur : Tanah Mesjid
Selatan : Tanah Milik Sdr. Ade Holipah
Barat : Jl. Raya Cikaso

Peta kasar lokasi terlampir

Berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan disetujui oleh calon pihak ke-1 dan calon pihak ke-II
serta pemilik tanah yang berbatasan dengan lokasi tanah tersebut.

BOJONGGENTENG, 16 Maret 2022

Yang melaksanakan pemeriksaan,

1. .............................. (....................................)

2. .............................. (....................................)
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Lokasi Tanah

Nomor : 590/ -Pem/............../2022

Tanggal : 16 Maret 2022

PETA KASAR LOKASI TANAH

Nama Lengkap : LAURA KOMALA

Persil :
C/Sertifikat No. : C. /M.172
Blok : Cantayan
Luas : 115 M2
Lokasi Tanah : Blok Cantayan

Mengethaui, BOJONGGENTENG, 16 Maret 2022

Pemilik tanah yang berbatasan Pemeriksa Lokasi
 Utara (............................)
 Timur (............................)
 Selatan (............................) ...................................
 Barat (............................)

Mengetahui,

Calon Pihak Pertama LAURA KOMALA (..................................)

Calon Pihak Kedua (..................................)

 SURAT PERNYATAAN

Untuk memenuhi Peraturan Menteri Negara Agraria/ Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 03 Tahun
1997 tentang ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintahan Nomor 24 Tahun 1997 Pasal 99.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : LAURA KOMALA

Tempat/Tanggal Lahir (Umur) : Smi, 19-04-1989 (33 tahun)
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Reni Jaya Blok G.20/4 Rt 00/006 Kel/Desa Pondok Petir Kec. Bojongsari
Kota Depok

Adalah pemilik sebidang tanah milik adat/hak lama, Kikitir/girik Nomor : C. /M.172 Persil Nomor , Jenis
Sawah/Darat *) Kelas :..............(Sertifikat Hak Milik Nomor : , Desa/Kel. : BOJONGGENTENG Luas : 115 M2,
sebagaimana diuraikan dalam surat ukur/gambar situasi tanggal : 21-01-2006 Nomor : 65/Jampangkulon/2006 NIB :
10.11.04.01.00167, Setempat terkenal dengan Blok : Cantayan Terletak di Desa / Kel. BOJONGGENTENG
Kecamatan Jampangkulon Kabupaten Sukabumi.

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, saya tidka menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan
maksimim penguasaan/pemilikan tanah menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
(Undang-undang Nomor 56/Prp/1960).
2. Bahwa dengan pemindahan hak tersebut, saya tidak menjadi pemegang hak ABSENTEE/GUNTAI (guntai baru)
menurut ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
3. Bahwa saya menyadari, apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf 1 dan 2 tersebut di atas tidak
benar, maka tanah kelebihan atau tanah ABSENTEE tersebut tidak keberatan untuk dijadikan objek
LANDREFORM
4. Bahwa saya bersedia menanggung segala beban dan semua akibat hukumnya, apabila pernyataan ini tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila isi dari surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

BOJONGGENTENG, 16 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6,000

LAURA KOMALA