SURAT KERELAAN PENGGUNAAN TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wijoyo Pambudi

Alamat : Jln. Pringgodani II no 32, RT 34, RW 5, Dusun Kaligawe,
Kalimentok, Girimulyo, Kulon Progo
No.KTP : 3471212504650001

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami selaku pemilik /

pemegang kuasa / ahli waris dari tanah dan/atau bangunan diatas tanah persil dengan
alamat:

Jalan : Jln. Pringgodani II no 32, RT 34, RW 5, Dusun Kaligawe

Kalurahan : Kalimentok
Kecamatan : Girimulyo
Kabupaten : Kulon Progo

Berdasarkan bukti :

Nomor Sertifikat / Letter : 657-5465

C
Atas Nama : Wijoyo Pambudi
Luas : 621 m2

Dengan ini menyatakan tidak keberatan jika tanah tersebut ditempati / dipergunakan
oleh:

Nama : Bejo Sak beja bejane

Jabatan : Ketua LPMD Kalimentok
Alamat : dsaffffas
No.KTP : 34711210509740001
Peruntukan : Pembuatan jalan lingkungan

Saya menyatakan bahwa tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak dalam sengketa
dengan pihak lain baik mengenai kepemilikannya maupun batas-batasnya.

Demikian surat kerelaan kami saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kulon Progo,.....................2021.

Ketua LPMK Kalimentok Yang Menyatakan

Materai
10.000

(............................... ) (..............................)

Mengetahui
Lurah Girimulyo

(............................... )