Kepada Yth.

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Kutai Kartanegara
Di-
Tenggarong

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Khairuddinata, S.IP, M.Si

Umur : 41 Tahun

Nomor KTP : 6402061103790001

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Alamat : Jl. Mangkuraja I No. 28 RT. 019 Kelurahan Loa Ipuh

Kec Tenggarong Kab. Kutai Kartanegara

Dalam hal ini bertindak dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : Mariyono

Umur : Blora, 05-07-1974

Nomor KTP : Wiraswasta

Pekerjaan : Bakungan, RT. 002/RW.001 Desa Bakungan

Alamat : Kecamatan Loa Janan, Kabupaten Kutai Kartanegara

3316080507740004
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor …………………….. Tanggal ……………………………Dengan ini mengajukan
permohonan :
1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
2. Konversi / Pendaftaran Hak 10. Roya Atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 14. Pencatatan…………………..
7. Pendaftaran Perubahan Hak 15. Pendaftaran SK untuk Pertama Kali
8. Pemecahan / Penggabungan Hak 16. ………………………………

Atas bidang Tanah Hak / Tanah Negara

Terletak di : Margasari

Desa / Kekurahan : Jembayan

Kecamatan : Loa Kulu

Kabupaten / Kota : Kutai Kartanegara

Nomor Hak : 01705/Jembayan

Untuk melengkapi permohonan yang dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Kuasa
2. Sertifikat hak atas tanah
3. Akta Jual Beli dari PPATS
4. Fotocopy KTP
5. Fotocopy KK
6. Fotocopy Surat Nikah/Buku Nikah
7. Bukti Pelunasan BPHTB dan PPh Final
8. Fotocopy SPPT PBB Tahun berjalan

Tenggarong, 14 Juni 2021

Hormat Kami,

Materai
6000

KHAIRUDDINATA, S.IP, M.Si

81347975079
2021

P, M.Si
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELANGGAR KETENTUAN LANDREFORM
(UU 56 / Prp. Tahun 1960 jo PP 224 Tahun 1961 jo PMNA / Ka 3PN 6 Tahun 1998

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mariyono
Tempat / Tanggal lahir : Blora, 05-07-1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bakungan, RT. 002/RW.001 Desa Bakungan
Kecamatan Loa Janan, Kabupaten Kutai Kartanegara
Identitas / KTP Nomor : 3316080507740004
Nama Ibu Kandung :
Dengan ini menyatakan, sebidang tanah perumahan / Pertanian *) terletak di :
Jalan / Blok : Margasari
RT/RW/Dusun : 11
Desa/Kel *) : Jembayan
Kecamatan : Loa Kulu
Kabupaten : Kutai Kartanegara, Propinsi Kalimantan Timur
Dengan batas-batas :
- Utara : Gang
- Timur : Sangkala
- Selatan : Zainal Ahmadi
- Barat : Saiyidah Suryandari
Luas : 349 meter persegi

Sertipikat Hak (Jenis dan nomor) :

Tanah Negara :
SPPT (Tahun dan nomor)
:
Jenis Tanah :
Rencana penggunaan tanah : Pertanian Non Pertanian
Sawah Rumah Tinggal Gudang
Kebun Perumahan Pabrik / Industri
Perkebunan Ruko / Toko Perbengkelan
Tambak Pertokoan ……………….

1. Bahwa dengan adanya pemindahan / perolehan hak tersebut, tidak mengakibatkan saya menjadi pemegang hak atas
tanah yang melanggar ketentuan perundang - undangan yang berlaku, sebagai berikut :
a. Tidak melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah untuk 1 (satu) keluarga yang anggota
keluarganya sendiri dari 7 (tujuh) orang.
Ø Perumahan 5 (Lima) bidang dan atau 5.000 m²
Ø Pertanian kering / darat 20 ( dua puluh ) Ha.
Ø Pertanian sawah 15 ( lima belas ) Ha.
b. Tidak menjadi pemegang hak atas tanah Absentee ( guntai )
2. Bahwa bilamana pernyataan sebagaimana tersebut dalam butir 1 (satu) diatas tidak benar, maka saya
menyadari dan bersedia menanggung akibat hukumnya, dan tanah tersebut dijadikan sebagai obyek
Landreform.
Bahwa terhadap tenah kelebihan / absentasee dimaksud dijadikan sebagai obyek landreform, kami tidak
memindahkan kepada pihak lain yang profesinya bukan petani.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Loa Kulu, 14 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

MARIYONO
Catatan : Tanda Tangan dan Nama Terang

1. *) Coret yang tidak perlu

2. Pilih hak : ( MILIK / GUNA BANGUNAN / PAKAI / PENGELOLAAN )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Hamisah
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Nomor KTP : 6402024901870002
Alamat : Durung RT 012, Desa Jembayan
Kecamatan Loa Kulu, Kabupaten Kutai Kartanegara
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar memiliki dan menguasai sebidang tanah untuk Rumah
Tempat Tinggal / Kebun / Pertanian yang berukuran sebagai berikut :
Panjang : 25 m
Lebar : 16 m
Luas : 349 meter persegi
Berbatasan dengan :
Utara : Gang
Timur : Sangkala
Selatan : Zainal Ahmadi
Barat : Saiyidah Suryandari
Lokasi tanah terletak di :
Jalan / Gang / RT : Margasari RT. 11
Kelurahan / Desa : Jembayan
Dengan ini saya menerangkan dan menjamin bahwa tanah yang saya miliki tersebut di atas :
1. Tidak terkena sesuatu sitaan atau tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa, tidak dijaminkan dengan
cara apapun juga kepada pihak lain.
2. Tanah kami tersebut di atas tidak ada tersangkut paut persengketaan / perkara dengan pihak keluarga
kami maupun pihak lain.
3. Saya menjamin kepada semua pihak termasuk pejabat - pejabat pemerintah baik sekarang maupun dikemudian
hari tidak akan mendapat tuntutan atau gugatan berupa apapun dengan cara apapun mengenai tanah
kami tersebut di atas.
4. Apabila dikemudian hari ada gugatan dari pihak lain maka saya menjamin dan membebaskan semua pihak
termasuk pejabat - pejabat pemerintah yang ikut serta menandatangani surat-surat tanah yang saya buat
dari semua tuntutan, dan ini adalah tanggung jawab saya sepenuhnya yang membuat pernyataan

Demikian Surat Pernyataan Tidak Sengketa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa dipengaruhi oleh pihak lain
dan dibuat dalam keadaan sehat serta di atas materai yang cukup, apabila dikemudian hari saya memberikan
pernyataan tidak benar maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku

Loa Kulu, 14 Juni 2021

Nama dan tanda tangan saksi-saksi batas :
Yang Membuat Pernyataan,

Utara : Gang :
Materai
Timur : Sangkala : 6000

Selatan : Zainal Ahmadi :

Barat : Saiyidah Suryandari : HAMISAH

Diketahui oleh ;
Pj. Kepala Desa Jembayan Ketua RT. 11

ERWIN YAHYA

Terdaftar :
No :...................................
Tgl :...................................
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1 Nama :
Mariyono
Tempat / Tanggal Lahir :
Blora, 05-07-1974
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat :
Bakungan, RT. 002/RW.001 Desa Bakungan
Kecamatan Loa Janan, Kabupaten Kutai Kartanegara
Identitas/KTP Nomor : 3316080507740004
Nama Ibu Kandung :
Selanjutnya disebut pihak I (pertama) sebagai Pemberi Kuasa
2 Nama : Khairuddinata, S. Ip. M.Si
Tempat / Tanggal Lahir : Penyinggahan, 11-03-1979
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Jl. Mangkuraja I No.28, RT. 019, Kel Loa Ipuh
Kecamatan Tenggarong, Kab. Kutai Kartanegara
Identitas/KTP Nomor : 6402061103790001
Nama Ibu Kandung :
Selanjutnya disebut pihak II (kedua) sebagai Penerima Kuasa
Pihak I (pertama) selaku pemilik tanah yang terletak di :
Jalan/blok : Margasari
RT/RW/Dusun : 11
Desa/Kelurahan : Jembayan
Kecamatan : Loa Kulu
Kabupaten : Kutai Kartanegara
Dengan batas-batas
- Utara : Gang
- Timur : Sangkala
- Selatan : Zainal Ahmadi
- Barat : Saiyidah Suryandari
Luas : 349 M2
Sertifikat Hak (Jenis dan Nomor): :
Pertama kali dikuasai oleh
Nama :
Jenis Tanah : Pertanian Non Pertanian

Dengan ini pihak I (pertama) memberi kuasa kepada pihak II (kedua)

Untuk keperluan mengurus dokumen dan kelengkapan Pendaftaran Peralihan Hak/balik nama sertifikat
Hak Milik Nomor :

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Loa Kulu, 14 Juni 2021

Pihak II, Pihak I

Materai
6000

KHAIRUDDINATA, S.IP, M.Si MARIYONO