PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN PENAWANGAN
DESA TOKO

Kode Desa : 15032005

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 581 / 402 / VIII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Toko Kecamatan Penawangan Kabupaten Grobogan
Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : MARTINI

2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat/Tanggal Lahir : GROBOGAN / 30 Maret 1987
4. Kewarganegaraan : INDONESIA
5. No. KTP/NIK : 3315037003870003
6. Pekerjaan : WIRASWASTA
7. Alamat : DUSUN TOKO, RT.003 / RW.002

Berdasarkan Surat Pernyataan tidak keberatan/ijin tetangga yang diketahui Ketua Rukun Tetangga 003 dan
Ketua Rukun Warga 002 Nomor 470 / 20 /2020 Tanggal 01 Juni 2020, bahwa yang bersangkutan benar
telah membuka Usaha sebagai berikut :

Nama Perusahaan : CUCIAN MOTOR FIRDAUS

Nama Pemilik : MARTINI
Alamat Perusahaan : KOMPRESOR CUCIAN MOTOR
Jenis Usaha : Jasa
Status Perusahaan : Aktif
Jumlah Karyawan : 2 Orang
Luas Tempat Usaha : 80 m2
Waktu Usaha : Siang
Demikian Surat Keterangan Domisili Usaha ini dibuat untuk keperluan mengajukan Permohonan Surat Ijin
Tempat Usaha/Ijin Undang-undang Gangguan dari Pemerintah Kabupaten Grobogan.
Surat ini berlaku 3 (tiga) bulan setelah dikeluarkan, bukan merupakan surat ijin, dan tidak diperkenankan
untuk melakukan usaha sebelum mendapat ijin resmi dari instansi terkait.

No. Reg :
Tanggal : Toko, 28 Agustus 2020
Mengetahui KEPALA DESA TOKO
Camat Penawangan

( ) ( EDY RIYANTO, SE )
NIP.
 abupaten Grobogan

un Tetangga 003 dan

bersangkutan benar

rmohonan Surat Ijin

tidak diperkenankan

Agustus 2020
DESA TOKO

YANTO, SE )