PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120102190792

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2022 tentang Cipta Kerja Menjadi Undang-Undang, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk Berusaha
(NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : PT GANENDRA WIJAYA

2. Alamat Kantor : JL. RAYA KEMIRI NO. 29, Desa/Kelurahan Kemiri, Kec. Sidoarjo, Kab.
Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 61234
No. Telepon : 081333786808
Email : ptganendrawijaya@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 9 Januari 2019

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 5 Februari 2024

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120102190792

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A. Tabel Kegiatan Usaha yang Memiliki Perizinan Berusaha yang Berlaku Efektif sebelum implementasi Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Perizinan Berusaha
PERDAGANGAN
Puri Surya Jaya Taman Nagoya G3 No.22,
ECERAN KAKI LIMA
1 47867 Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. Gedangan, Kab. Izin Usaha
DAN LOS PASAR
Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur
ALAT KEBERSIHAN
AKTIVITAS
Puri Surya Jaya Taman Nagoya G3 No.22,
PERAWATAN DAN
2 81300 Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. Gedangan, Kab. Izin Usaha
PEMELIHARAAN
Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur
TAMAN
AKTIVITAS PENYEDIA
Puri Surya Jaya Taman Nagoya G3 N0.22,
GABUNGAN JASA
3 82110 Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. Gedangan, Kab. Izin Usaha
ADMINISTRASI
Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur
KANTOR
AKTIVITAS
Puri Surya Jaya Taman Nagoya G3 No.22,
KEBERSIHAN
4 81290 Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. Gedangan, Kab. Izin Usaha
BANGUNAN DAN
Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur
INDUSTRI LAINNYA
AKTIVITAS Puri Surya Jaya Taman Nagoya G3 N0.22,
5 81210 KEBERSIHAN UMUM Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. Gedangan, Kab. Izin Usaha
BANGUNAN Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur
PERDAGANGAN Puri Surya Jaya Taman Nagoya G3 No.22,
6 46692 BESAR PUPUK DAN Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. Gedangan, Kab. Izin Usaha
PRODUK AGROKIMIA Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur

B. Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

Tingkat Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha
Risiko Jenis Status Keterangan
1 81210 Aktivitas Puri Surya Jaya Taman Rendah NIB Terbit -
Kebersihan Nagoya Residence Block
Umum G3/22 RT.003 RW.007,
Bangunan Desa/Kelurahan Ketajen, Kec.
Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 61254
2 81300 Aktivitas Puri Surya Jaya Taman Rendah NIB Terbit -
Perawatan Nagoya Residence Block
dan G3/22 RT.003 RW.007,
Pemeliharaan Desa/Kelurahan Ketajen, Kec.
Taman Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 61254
3 82110 Aktivitas Puri Surya Jaya Taman Rendah NIB Terbit -

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 Penyedia Nagoya Residence Block
Gabungan G3/22 RT.003 RW.007,
Jasa Desa/Kelurahan Ketajen, Kec.
Administrasi Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Kantor Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 61254
4 78200 Aktivitas Puri Surya Jaya Taman Rendah NIB Terbit -
Penyediaan Nagoya Residence Block
Tenaga Kerja G3/22 RT.003 RW.007,
Waktu Desa/Kelurahan Ketajen, Kec.
Tertentu Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 61254
5 81210 Aktivitas Jl. Pahlawan No.91 RT.015 Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Kebersihan RW.002, Desa/Kelurahan
Umum Surabaya, Kec. Kedaton, Kota
Bangunan Bandar Lampung, Provinsi
Lampung
Kode Pos: 35132
6 25931 Industri Alat Puri Surya Jaya, Nagoya Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Potong dan Residence G3/22,
Perkakas Desa/Kelurahan Ketajen, Kec.
Tangan Untuk Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Pertanian Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 61254
7 16292 Industri Puri Surya Jaya, Taman Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) barang Nagoya G2/22,
Anyaman Dari Desa/Kelurahan Ketajen, Kec.
Tanaman Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Bukan Rotan Provinsi Jawa Timur
Dan Bambu Kode Pos: 61254
8 20231 Industri Puri Surya Jaya, Taman Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Sabun Dan Nagoya G2/22,
Bahan Desa/Kelurahan Ketajen, Kec.
Pembersih Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Keperluan Provinsi Jawa Timur
Rumah Kode Pos: 61254
Tangga
9 25993 Industri Puri Surya Jaya, Nagoya Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Keperluan Residence G3/22,
Rumah Desa/Kelurahan Ketajen, Kec.
Tangga Dari Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Logam Bukan Provinsi Jawa Timur
Peralatan Kode Pos: 61254
Dapur dan
Peralatan
Meja
10 22292 Industri Puri Surya Jaya, Nagoya Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Perlengkapan Residence G2/22,
Dan Desa/Kelurahan Ketajen, Kec.
Peralatan Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Rumah Provinsi Jawa Timur
Tangga (tidak Kode Pos: 61254
Termasuk
Furnitur)
11 30990 Industri Alat Puri Surya Jaya, Nagoya Rendah NIB Terbit -
(Pendukung) Angkutan Residence G3/22,
Lainnya YTDL Desa/Kelurahan Ketajen, Kec.
Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 61254
12 22194 Industri Puri Surya Jaya, Nagoya Menengah NIB Terbit -

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 (Pendukung) Barang Dari Residence G3/66, Rendah Sertifikat Terbit -
Karet Untuk Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. Standar
Kesehatan Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 61254
13 32509 Industri Puri Surya Jaya, Nagoya Menengah NIB Terbit -
(Pendukung) Peralatan Residence G3/22, Rendah Sertifikat Terbit -
Kedokteran Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. Standar
Dan Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Kedokteran Provinsi Jawa Timur
Gigi Serta Kode Pos: 61254
Perlengkapan
Lainnya
14 21015 Industri Alat Puri Surya Jaya, Nagoya Menengah NIB Terbit -
(Pendukung) Kesehatan Residence G2/22, Rendah Sertifikat Terbit -
dalam Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. Standar
Subgolongan Gedangan, Kab. Sidoarjo,
2101 Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 61254
15 32904 Industri Puri Surya Jaya, Nagoya Menengah NIB Terbit -
(Pendukung) Peralatan Residence G3/22, Rendah Sertifikat Terbit -
Untuk Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. Standar
Pelindung Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Keselamatan Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 61254
16 81290 Aktivitas Puri Surya Jaya Taman Menengah NIB Terbit -
Kebersihan Nagoya Residence Block Tinggi Sertifikat - Belum Lakukan
Bangunan G3/22 RT.003 RW.007, Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Dan Industri Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. - Lakukan melalui oss.go.id
Lainnya Gedangan, Kab. Sidoarjo, pemenuhan paling lambat 90
Provinsi Jawa Timur persyaratan (sembilan puluh)
Kode Pos: 61254 melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
17 14120 Penjahitan Puri Surya Jaya, Nagoya Menengah NIB Terbit -
(Pendukung) Dan Residence G3/22, Tinggi Sertifikat - Belum Lakukan
Pembuatan Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Pakaian Gedangan, Kab. Sidoarjo, - Lakukan melalui oss.go.id
Sesuai Provinsi Jawa Timur pemenuhan paling lambat 90
Pesanan Kode Pos: 61254 persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
18 43305 Dekorasi Puri Surya Jaya Taman Menengah NIB Terbit -
(Pendukung) Eksterior Nagoya G3 N0.22, Tinggi Sertifikat - Belum Lakukan
Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Gedangan, Kab. Sidoarjo, - Lakukan melalui oss.go.id
Provinsi Jawa Timur pemenuhan paling lambat 90
Kode Pos: 61254 persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
19 27510 Industri Puri Surya Jaya, Nagoya Menengah NIB Terbit -
(Pendukung) Peralatan Residence G3/22, Tinggi Sertifikat - Belum Lakukan
Listrik Rumah Desa/Kelurahan Ketajen, Kec. Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Tangga Gedangan, Kab. Sidoarjo, - Lakukan melalui oss.go.id
Provinsi Jawa Timur pemenuhan paling lambat 90
Kode Pos: 61254 persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi

20 80100 Aktivitas Puri Surya Jaya Taman Tinggi NIB Terbit -

Keamanan Nagoya Residence Block Izin Terbit -
Swasta G3/22 RT.003 RW.007,
Ketajen - Gedangan, Sidoarjo,
Desa/Kelurahan Ketajen, Kec.
Gedangan, Kab. Sidoarjo,
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos: 61254

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi dan/atau pengawasan pemenuhan persyaratan dan/atau kewajiban Pelaku Usaha dilakukan oleh
Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.