PEMERINTAH

REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 0220002810177

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

1. Nama Pelaku Usaha : CV GRIYA ENGGAL SEHAT

2. Alamat Kantor : DUSUN TENGGOR, Desa/Kelurahan Sudu, Kec. Gayam, Kab.
Bojonegoro, Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 62152
No. Telepon : 085203815994
Email : arifhadi1984@gmail.com
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Kecil

NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai hak akses
kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta bukti pemenuhan
laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 7 Agustus 2020

Perubahan ke-5, tanggal: 17 Oktober 2022

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 21 Oktober 2022

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 0220002810177

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

A.Tabel Kegiatan Usaha yang Telah Memiliki Izin Usaha Efektif (Diterbitkan oleh Sistem OSS sebelum implementasi
Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja)
Kode
No. Judul KBLI* Lokasi Usaha Perizinan Berusaha
KBLI*

Dsn. TENGGOR Ds. SUDU RT.001

PERDAGANGAN
RW.001 KEC. GAYAM KAB.
ECERAN BARANG
1 47723 BOJONEGORO, Desa/Kelurahan NIB dan Izin Usaha
FARMASI BUKAN DI
Sudu, Kec. Gayam, Kab. Bojonegoro,
APOTIK
Provinsi Jawa Timur

Dsn. TENGGOR Ds. SUDU RT. 001

PERDAGANGAN RW. 001 KEC. GAYAM KAB.
2 47713 ECERAN PELENGKAP BOJONEGORO, Desa/Kelurahan NIB dan Izin Usaha
PAKAIAN Sudu, Kec. Gayam, Kab. Bojonegoro,
Provinsi Jawa Timur

PERDAGANGAN Dsn. TENGGOR Ds. SUDU RT.001

ECERAN ALAT RW.001 KEC. GAYAM KAB.
3 47726 LABORATORIUM, BOJONEGORO, Desa/Kelurahan NIB dan Izin Usaha
FARMASI DAN Sudu, Kec. Gayam, Kab. Bojonegoro,
KESEHATAN Provinsi Jawa Timur

Dsn. TENGGOR Ds. SUDU RT.001

PERDAGANGAN
RW.001 KEC. GAYAM KAB.
ECERAN TAS, DOMPET,
4 47714 BOJONEGORO, Desa/Kelurahan NIB dan Izin Usaha
KOPER, RANSEL DAN
Sudu, Kec. Gayam, Kab. Bojonegoro,
SEJENISNYA
Provinsi Jawa Timur

Dsn. TENGGOR Ds. SUDU RT.001

PERDAGANGAN RW.001 KEC. GAYAM KAB.
5 47722 ECERAN BARANG BOJONEGORO, Desa/Kelurahan NIB dan Izin Usaha
FARMASI DI APOTIK Sudu, Kec. Gayam, Kab. Bojonegoro,
Provinsi Jawa Timur

Dsn. TENGGOR Ds. SUDU RT.001

RW.001 KEC. GAYAM KAB.
PERDAGANGAN
6 47725 BOJONEGORO, Desa/Kelurahan NIB dan Izin Usaha
ECERAN KOSMETIK
Sudu, Kec. Gayam, Kab. Bojonegoro,
Provinsi Jawa Timur

Dsn. TENGGOR Ds. SUDU RT.001

PERDAGANGAN
RW.001 KEC. GAYAM KAB.
ECERAN
7 47727 BOJONEGORO, Desa/Kelurahan NIB dan Izin Usaha
AROMATIK/PENYEGAR
Sudu, Kec. Gayam, Kab. Bojonegoro,
(MINYAK ATSIRI)
Provinsi Jawa Timur

Dsn. TENGGOR Ds. SUDU RT.001

PERDAGANGAN RW.001 KEC. GAYAM KAB.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
 8 47711 ECERAN PAKAIAN BOJONEGORO, Desa/Kelurahan NIB dan Izin Usaha
Sudu, Kec. Gayam, Kab. Bojonegoro,
Provinsi Jawa Timur

Dsn. TENGGOR Ds. SUDU RT.001

PERDAGANGAN RW.001 KEC. GAYAM KAB.
9 47724 ECERAN OBAT BOJONEGORO, Desa/Kelurahan NIB dan Izin Usaha
TRADISIONAL Sudu, Kec. Gayam, Kab. Bojonegoro,
Provinsi Jawa Timur
* Mengacu kepada Peraturan Kepala BPS No.19 tahun 2017

B.Tabel Kegiatan Usaha Perizinan Berusaha Berbasis Risiko

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Klasifikasi Risiko
Jenis Legalitas
1 86105 Aktivitas Dsn. TENGGOR Ds. SUDU RT.001 Menengah Tinggi NIB Untuk persiapan
Klinik Swasta RW.001 KEC. GAYAM KAB. kegiatan usaha
BOJONEGORO, Desa/Kelurahan Sertifikat Untuk persiapan
Sudu, Kec. Gayam, Kab. Bojonegoro, Standar kegiatan usaha
Provinsi Jawa Timur belum
Kode Pos: 62152 terverifikasi
Sertifikat Untuk operasional
Standar dan/atau komersial
telah kegiatan usaha
terverifikasi
2 47721 Perdagangan Jl. Tambakromo RT. 02 RW. 01, Tinggi NIB Untuk persiapan
Eceran Desa/Kelurahan Tambakromo, Kec. kegiatan usaha
Barang Dan Cepu, Kab. Blora, Provinsi Jawa Izin Untuk operasional
Obat Farmasi Tengah dan/atau komersial
Untuk Kode Pos: 59174 kegiatan usaha
Manusia Di
Apotik

1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.

1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.