SURAT

PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Penanggung Jawab : sutisno
Tempat, Tanggal Lahir :
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3273172511750002
No. Telepon : 8122057912
Email : tis_no@yahoo.com
Alamat : JL. BABAKAN CIPARAY NO. 265 , Desa/Kelurahan Kopo,
Kec. Bojongloa Kaler, Kota Bandung, Provinsi Jawa Barat
Jabatan : direktur
Nama Pelaku Usaha : CV NIAGA CIPTA ELEKTRIK
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran

Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bandung, 4 Januari 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(sutisno)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN

Tabel Kegiatan Usaha

Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI

JALAN BABAKAN CIPARAY NO.265, Desa/Kelurahan

140
1 Kopo, Kec. Bojongloa Kaler, Kota Bandung, Provinsi 43291 Instalasi Mekanikal
M²
Jawa Barat

JL.BABAKAN CIPARAY NO.265, Desa/Kelurahan Kopo, Perdagangan Besar

40
2 Kec. Bojongloa Kaler, Kota Bandung, Provinsi Jawa 46100 Atas Dasar Balas Jasa
M²
Barat (Fee) Atau Kontrak

JL.BABAKAN CIPARAY NO.265, Desa/Kelurahan Kopo, Perdagangan Besar

40
3 Kec. Bojongloa Kaler, Kota Bandung, Provinsi Jawa 46100 Atas Dasar Balas Jasa
M²
Barat (Fee) Atau Kontrak

JL.BABAKAN CIPARAY NO.265, Desa/Kelurahan Kopo,

40
4 Kec. Bojongloa Kaler, Kota Bandung, Provinsi Jawa 35113 Distribusi Tenaga Listrik
M²
Barat