Seri : 17001
BBM VOUCHER
Kepada Yth,
SPBU 34.175.14
Kawasan Industri MM2100
Cikarang Barat, Bekasi
Mohon diberikan BBM kepada pembawa kupon sesuai data di bawah ini :
Tanggal : …..............................
Kilometer : …...............................
Validasi :
Dibuat : Di setujui :
Kupon ini hanya berlaku pada kendaraan dan jenis BBM seperti tertera di atas.