Anda di halaman 1dari 1

PT. J.S.T INDONESIA No.

Seri : 17001
BBM VOUCHER
Kepada Yth,
SPBU 34.175.14
Kawasan Industri MM2100
Cikarang Barat, Bekasi

Mohon diberikan BBM kepada pembawa kupon sesuai data di bawah ini :

Tanggal : …..............................

No. Polisi : …...............................

Kilometer : …...............................

Jumlah ( Liter ) Jenis BBM Harga Total Harga

( ….... ) Liter PERTAMAX

( ….... ) Liter SOLAR

Validasi :

GA Section Driver Petugas POM

Dibuat : Di setujui :

Kupon ini hanya berlaku pada kendaraan dan jenis BBM seperti tertera di atas.

Putih : Pom Bensin Kuning : GA Section Merah : F & A

Anda mungkin juga menyukai