SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No.KTP :
Alamat :

No.Kontrak :
dalam hal ini bertindak sebagai konsumen ……………………………………… yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini menyatakan menunjuk dan memberikan kuasa kepada :

Nama :
No.KTP :
Alamat :

dalam hal ini selanjutnya disebut Penerima Kuasa,

-------------------------------------------------------- K H U S U S ------------------------------------------------------

Untuk itu, Pemberi Kuasa memberikan kuasanya kepada Penerima Kuasa untuk bertindak serta mewakili Pemberi
Kuasa, dalam hal :

1. Menghadap ………………………………………………………….. guna mengurus dan menandatangani semua

dan setiap dokumen berkaitan dengan proses pengambilan Buku Pemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) atas
kendaraan dengan spesifikasi sebagai berikut :
Merk/Type :
Tahun Kendaraan :
No. Rangka :
No. Mesin :
No. Polisi :
No.BPKB :
2. Menyerahkan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh …………………………………………………….
untuk proses pengambilan Buku Pemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) atas kendaraan yang dimaksud diatas.
3. Dengan penyerahan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ……………………………………………..
(KTP & Surat Kuasa) serta diterimanya dokumen asli Buku Pemilikan Kendaraan Bermotor (BPKB) atas
kendaraan yang dimaksud diatas oleh Penerima Kuasa dari ………………………………………………………..,
maka Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa akan bertanggung jawab sepenuhnya, baik secara hukum ataupun
secara financial, serta membebaskan ……………………………………………………………….. dari segala
bentuk keberatan, gugatan, tuntutan, ataupun klaim, baik secara hukum ataupun secara financial dari pihak
manapun yang termasuk namun tidak terbatas dari Pemberi Kuasa ataupun Penerima Kuasa, serta pihak yang
namanya tercantum dalam Buku Pemilikan Kendaraan Bermotor.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, …………………

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(IVAN SATYA WIDJAJA) (ROBIN PURNAMA RAHARDJA)