Lampiran 27 (MI-008/OPR/OPS/VIII/2018) – Format Surat Kuasa pengambilan

BPKB (1 Lembar)
(Sebaiknya dibuat dengan tulisan tangan oleh pihak pemberi kuasa pengambilan BPKB dan
tanpa ada logo Adira Finance)

SURAT KUASA PENGAMBILAN BPKB

Yang bertanda – tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Nomor KTP / SIM :
No. PK :
Dalam hal ini selaku konsumen PT. Adira Dinamika Multi Finance Tbk dan selanjutnya disebut
Sebagai “Pemberi Kuasa”.

Dengan ini memberikan kuasa tanpa Hak Subsitusi kepada :

Nama :
Alamat :
Nomor KTP / SIM :
Hubungan dengan debitur :

Selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”.

Guna bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengambil BPKB Kendaraan bermotor
atas nama (…sesuai nama tertera di BPKB…) dengan data-data sebagai berikut :
Nomor Polisi :
Merk/Tipe :
Tahun :
Warna :
Nomor rangka :
Nomor mesin :
Nomor BPKB :

Selanjutnya Pemberi Kuasa dengan ini melepaskan PT. Adira Dinamika Multi Finance Tbk. dari
segala tuntutan hukum baik Pidana maupun Perdata untuk sekarang maupun yang akan datang
dari Pihak Ketiga ataupun pihak lainnya dan akan mengambil alih seluruh kewajiban tersebut di atas, khususnya
mengenai keberadaan dan pengambilan BPKB yang dinyatakan dalam Surat Kuasa Pengambilan BPKB ini.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………………..,………………….20

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

(materai)

……………………………….. ………………………….
(nama jelas) (nama jelas)

Page 1 of 1 1