Contoh Surat Jalan:

KOP PENYEDIA
SURAT JALAN
Nomor : ………../SJ/………./……/2020

…………………, Agustus 2020

Kepada Yth.
Kepala SMK Negeri/Swasta ……………………
Jalan ………………………..
……………………

Dengan hormat kami mengirimkan barang berupa Peralatan Praktik Utama

Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan SMK Negeri dan Swasta,
sesuai dengan Surat Pesanan/Surat Perjanjian (Kontrak) *) Nomor : …..
…………. Tanggal …………….., dengan rincian sebagai berikut :

No Nama/Jenis Barang Merk dan Tipe Jumlah Keterangan

Barang

1. ……………………………… ………….. …………….. ……………..

2. ……………………………… ………….. …………….. ……………..

3. ……………………………… ………….. …………….. ……………..

4. ……………………………… ………….. …………….. ……………..

5. ……………………………… ………….. …………….. ……………..

Mohon untuk diperiksa, dan diterima,

Diterima, Hormat Kami

…………… Agustus 2020 CV/PT……………………

Tanda tangan dan

distempel sekolah

………………………………. ………………………………..
. Direktur
Jabatan
NIP.
Contoh Berita Acara Serah Terima (1 lembar):

KOP PENYEDIA
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PERALATAN PRAKTIK UTAMA DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
FISIK PENUGASAN SMK NEGERI DAN SMK SWASTA
Nomor : ………/BAST/……../……. /2020
Pada hari ini ……………….., tanggal ……………………..bulan …………………………, tahun Dua
ribu dua puluh, bertempat di SMK
Negeri/Swasta……………………………………………………….
Jalan …………………………………………………………, ………………………………………………………..
Berdasarkan Surat Pesanan/Surat Perjanjian (Kontrak)*), telah dilakukan serah terima
barang berupa Peralatan Praktik Utama Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan
SMK Negeri dan SMK Swasta Tahun 2020, oleh:

1. Nama : …………………………………………………………
Jabatan : Direktur/……………………………………………*)
Perusahaan : C.V./P.T.
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

2. Nama : …………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………….
Jabatan : Kepala Sekolah/…………………………………*)
Unit kerja : SMK Negeri/SMK Swasta ……………………*)
Alamat : …………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK PERTAMA barang berupa Peralatan Praktik Utama Dana Alokasi
Khusus (DAK) Fisik Penugasan SMK Negeri dan SMK Swasta Tahun 2020 dengan rincian
sebagai berikut:

No Nama/Jenis Barang Merk dan Tipe Jumlah Keterangan

Barang

1. ……………………………… ………….. …………….. Barang-barang

tersebut telah
2. ……………………………… ………….. …………….. diterima dalam
keadaan baik,
3. ……………………………… ………….. …………….. dan lengkap.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

Tanda tangan dan

distempel sekolah
 ……………………………….. ………………………………..
NIP. Direktur
Contoh Berita Acara Serah Terima (2 lembar):

KOP PENYEDIA
BERITA ACARA SERAH TERIMA
PERALATAN PRAKTIK UTAMA DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
FISIK PENUGASAN SMK NEGERI DAN SMK SWASTA
Nomor : ……../BAST/……/………/2020

Pada hari ini ……………….., tanggal ……………………..bulan …………………………, tahun Dua

ribu dua puluh, bertempat di SMK
Negeri/Swasta……………………………………………………….
Jalan …………………………………………………………, ………………………………………………………..
Berdasarkan Surat Pesanan/Surat Perjanjian (Kontrak)*), telah dilakukan serah terima
barang berupa Peralatan Praktik Utama Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan
SMK Negeri dan SMK Swasta Tahun 2020, oleh:

1. Nama : …………………………………………………………
Jabatan : Direktur/……………………………………………*)
Perusahaan : C.V./P.T.
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

2. Nama : …………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………….
Jabatan : Kepala Sekolah/…………………………………*)
Unit kerja : SMK Negeri/SMK Swasta ……………………*)
Alamat : …………………………………………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK PERTAMA barang berupa Peralatan Praktik Utama Dana Alokasi
Khusus (DAK) Fisik Penugasan SMK Negeri dan SMK Swasta Tahun 2020 dengan rincian
terlampir

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

Tanda tangan dan

distempel sekolah ………………………………..
……………………………….. Direktur
NIP.
Lampiran :
Berita Acara Serah Terima
Peralatan Praktik Utama Dana Alokasi Khusus (DAK)
Fisik Penugasan SMK Negeri dan SMK Swasta
Nomo: ………/BAST/…./VIII/2020, Tanggal ……………………..2020

No Nama/Jenis Barang Merk dan Tipe Jumlah Keterangan

Barang

1. ……………………………… ………….. …………….. Barang-barang

tersebut telah
2. ……………………………… ………….. …………….. diterima dalam
keadaan baik,
3. ……………………………… ………….. …………….. dan lengkap.

4. ……………………………… ………….. ……………..

5. ……………………………… ………….. ……………..

6. ……………………………… ………….. ……………..

7. ……………………………… ………….. ……………..

8. ……………………………… ………….. ……………..

9. ……………………………… ………….. ……………..

10. ……………………………… ………….. ……………..

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima Yang menyerahkan

Tanda tangan dan

distempel sekolah ………………………………..
……………………………….. Direktur
NIP.
 KOP SATUAN PENDIDIKAN

BERITA ACARA UJI FUNGSI/UJI COBA

Nomor : ….................................

Pada hari ini ............, tanggal ............., bulan ..............., tahun Dua ribu dua
puluh ( ........ - 2020), yang bertanda tangan di bawah ini Tim Pemeriksa/Penerima
Barang Peralatan Praktik Utama Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan SMK
Negeri dan SMK Swasta Tahun 2020 berdasarkan Keputusan Kepala
SMK ........................ Nomor .......... tanggal ............................., yang terdiri :

1. ............................................... Ketua

2. ............................................... Sekretaris

3. ............................................... Anggota

Telah mengadakan Uji Fungsi/Uji coba Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan

Prasarana SMA Berupa Belanja Pengadaan Peralatan Praktik Utama Pada Bidang
Pembinaan SMK Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah Tahun
Anggaran 2020 untuk SMK ............................................... yang pekerjaannya
dilaksanakan oleh CV/PT.......................yang berkedudukan
di................................................................, atas dasar :
1. Surat Jalan tanggal ....................., Nomor: ...........................
2. Berita Acara Pengiriman tanggal ......................... Nomor : ...............................
Dapat disimpulkan sebagai berikut :
1. Bahwa Peralatan Praktik Utama telah diterima sesuai dengan Surat Jalan dan
Berita Acara Terima Barang telah dilakukan Uji Fungsi/Uji Coba dengan hasil
sebagaimana terlampir.
2. Bahwa Kuantitas dan Kualitas barang telah sesuai dengan ketentuan.

Demikian Berita Acara Uji Fungsi/Uji Coba Kegiatan Pemenuhan Sarana Dan
Prasarana SMK Berupa Pengadaan Peralatan Praktik Utama Pada Bidang Pembinaan
SMK Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2020
untuk SMK..............................ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Tim Pemeriksa/Penerima Peralatan Praktik Utama
Penyedia Barang / Jasa Nama Tanda tangan
PT/CV..................................

1. ........................................... ....................

2. ........................................... ....................

3. ............................................ ....................
..........................................
Direktur

Mengetahui :
KEPALA SMK
.....................................................

...............................................
NIP. ...................................
Lampiran BA Uji Fungsi
Nomor :.....................................................

Paket Pengadaan Peralatan Praktik Utama Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Penugasan SMK
Negeri Dan SMK Swasta (Kode Paket : ....................)

Hasil Uji
No Nama Barang Merk Type Jumlah
Fungsi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15