SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Alamat
(Alamat Sesuai KTP
/ Passport

No. KTP / Passport

Telpon/HP
Jabatan *)

Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”

Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama
Tanggal Lahir
Alamat
(Alamat Sesuai KTP /
Passport

No. KTP/ Passport

Telpon/HP
Jabatan *)

Selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”

----------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa kepengurusan pajak sepeda motor tahunan dengan data
sebagai berikut :
Nama Pemilik :
No. Polisi :
Merk/Jenis : TOYOTA CALYA
Beserta dokumen pendukungnya.

Surat Kuasa ini dibuat dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Surat Kuasa ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal Surat Kuasa ini;
2. Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali atau menjadi batal dengan alasan-alasan atau
sebab-sebab apapun juga, termasuk sebab-sebab yang tercantum dalam Pasal 1813, 1814 dan
1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, terkecuali terdapat pencabutan kuasa ini
berdasarkan kesepakatan tertulis kedua belah pihak.
3. Dengan ditandatanganinya Surat Kuasa ini, maka segala akibat yang timbul dikemudian hari, atas
penyalahgunaan kuasa ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa dan Pemberi
Kuasa.
Demikian surat kuasa ini diberikan tanpa Hak Subtitusi dan dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 22 Januari 2024

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,