Nama :
No. KTP :
Selanjutnya disebut "Penerima Kuasa"
Untuk dan atas nama Pember Kuasa, khusus datang ke Kantor maju mundur dengan tujuan untuk mengambil BPKB
dan menandatangani dokumen yang diperlukan, dengan data kendaraan sebagai berikut:
BPKB Atas Nama :
Merk/Type : TOYOTA/ HIACE COMMUTER M/T
Nomor Polisi :
No. Rangka/Mesin : JTFST22P4P0043123/ 1ASD162050
NAMA NAMA