SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Jln.
No KTP :
(selanjutnya disebut pemberi kuasa)

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat : Jln.
No KTP :
(selanjutnya disebut penerima kuasa)

Untuk pengurusan pembayaran pajak kendaraan kepada pihak yang berwenang,

dengan spesifikasi sebagai berikut:

Atas nama :
Nomor polisi :
Merek/tipe :
Nomor rangka :
Nomor mesin :
Nomor BPKB :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan
dari pihak mana pun.

Bengkulu, 28 Desember 2023

Pemberi kuasa Penerima kuasa

() ()