SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN KENDARAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

 NIK : …………………………………………
 Nama Lengkap : …………………………………………
 Alamat : …………………………………………

Menyatakan bahwa kendaraan dengan :

 No. Polisi : …………………………………………..

 No. STNK : …………………………………………..

Merupakan kendaraan saya dimana status kepemilikan seutuhnya dimiki oleh saya. Apabila
dikemudian hari terdapat ketidakcocokan data kendaraan yang telah dilaporkan, maka saya
siap bertanggung jawab secara hukum dan data kendaraan tersebut dapat dilepaskan dari
akun yang saya daftarkan di Subsidi Tepat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan paksaan dari pihak manapun.

(lokasi) , Tanggal ( DD/MM/YYYY)

TTD

…(nama pemohon)……