SURAT PERNYATAAN PENGOSONGAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama ( I )

Nama : Kariyanto
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kelurahan Bangsal RT 002 RW 003 Kec.Pesantren
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua ( II )
Dengan ini menyatakan :

1. Pihak Pertama bersedia mengosongkan rumah yang beralamat di Jl.Raya Blabak II

Kec.Kandat Kab.Kediri dan menyerahkan secara sukarela kepada Pihak Kedua pada
tgl 31 Januari 2019
2. Apabila Pihak Pertama tidak segera mengosongkan rumah sesuai dengan tanggal
tersebut di atas, maka Pihak Pertama mengakui bahwa perbuatannya termasuk
perbuatan kejahatan yang dapat dituntut kepada pihak yang berwajib.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, untuk dilaksanakan sesuai itikad baik.
Kediri, 26 Desember 2018

Pihak Kedua Pihak Pertama

(Kariyanto) ( )

Saksi

1…………………. 2……………………….