SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
:
No. KTP
:
Alamat
:
Dalam hal ini bertindak selaku pemegang saham sebanyak [ ] saham dalam PT [ ] (Perseroan),
selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama
:
No. KTP
:
Alamat
:
(selanjutnya disebut Penerima Kuasa)
--- KHUSUS --bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menjalankan hak-haknya selaku Pemegang Saham
Perseroan, termasuk namun tidak terbatas untuk menghadiri dan memberikan suara
[SETUJU/TIDAK SETUJU] dalam Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa Perseroan yang
diselenggarakan di Jakarta (RUPS Luar Biasa) dengan agenda persetujuan pengalihan sahamsaham dalam Perseroan, perubahan susunan pemegang saham, perubahan susunan pengurus, dan
lain-lain yang ditetapkan dalam RUPS Luar Biasa.
Surat Kuasa ini akan tetap berlaku dan karena itu memberikan hak kepada Penerima Kuasa untuk
menghadiri dan memberikan suara pada setiap RUPS Luar Biasa Perseroan yang akan
diselenggarakan selanjutnya (Rapat Kedua dan Ketiga), ataupun Rapat yang diadakan sehubungan
dengan agenda seperti yang disebutkan di atas, selama Pemberi Kuasa masih tetap menjadi
Pemegang Saham yang terdaftar di Perseroan.
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, [ ] 2012
Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

[]
Pemegang [ ] saham

[]

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
No. KTP
:
Alamat
:
Dalam hal ini bertindak selaku pemegang saham sebanyak [ ] saham dalam PT [ ] (Perseroan),
selanjutnya disebut Pemberi Kuasa
dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama
:
No. KTP
:
Alamat
:
(selanjutnya disebut Penerima Kuasa)
--- KHUSUS --bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. melakukan penjualan/pengalihan atas sebagian saham atas nama Pemberi Kuasa dalam
Perseroan kepada pihak ketiga yang akan ditunjuk oleh Penerima Kuasa maupun kepada
Penerima Kuasa sendiri.
2. untuk keperluan tersebut dikuasakan menghadap di mana perlu, memberi, meminta, dan
menerima segala keterangan, membuat atau disuruh membuat serta menandatangani semua
dokumen yang berhubungan dengan Perjanjian Jual Beli Saham yang disebutkan di atas dan
melakukan segala tindakan yang perlu untuk mencapai maksud tersebut.
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, [ ] 2012
Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

[]
Pemegang [ ] saham

[]