SURAT KUASA

No. : … /SKU-Dir/RBP/IX/2017

PT. xxxxxxx, suatu badan hukum berbentuk Perseroan Terbatas, dalam hal ini diwakili oleh
xxxxxx, selaku Direktur Utama, yang memiliki kewenangan untuk bertindak atas nama
perseroan berdasarkan Akta Perseroan Terbatas “PT. xxxxxx” nomor : …, tertanggal ………..,
yang dibuat dihadapan xxxxx, SH, MKn., Notaris di xxxx, berikut turutan-turutannya dan
perubahannya, yang berkedudukan dixxxx, selanjutnya disebut sebagai “xxxxx” atau
“PEMBERI KUASA” dengan ini memberi kuasa tanpa hak substitusi, kepada:

Nama : ____________
Jabatan : ____________
No. KTP : ____________

Selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Mendirikan kantor cabang di wilayah Semarang.
b. Melakukan tindakan-tindakan yang diperlukan sehubungan dengan perijinan termasuk
mengajukan dan menandatangani semua Surat, dokumen yang berkaitan dengan
permohonan pengajuan ijin operasional Kantor Cabang yang bersangkutan;
c. Mengurus dan menandatangani segala sesuatu yang berkaitan dengan penyelamatan
asset-aset perusahaan;
d. Melakukan koordinasi dan/atau menghadap kepada pejabat-pejabat instansi yang
berwenang, termasuk menghadap kepada Pejabat Kepolisian, Jaksa, Hakim dan pihak
lainnya yang terkait, jika diperlukan, untuk menunjang kelacaran operasional Cabang;
e. Untuk dan atas nama xxxx berhubungan dengan Pihak Ketiga di bawah ini:
1. Notaris; untuk melakukan pengurusan pendirian kantor cabang;
2. Bank; untuk melakukan pengurusan pembukaan rekening perbankan apabila diperlukan
untuk Cabang yang bersangkutan dan menandatangani segala dokumen – dokumen
perbankan yang terkait;
3. Vendor dan Supplier; untuk menandatangani semua dokumen maupun Perjanjian
Kerjasama sehubungan dengan operasional Cabang yang bersangkutan;
4. Pihak ketiga lainnya; untuk berhubungan mengenai hal – hal yang berkaitan dengan
operasional Cabang, seperti negosiasi dengan pihak pemilik Gedung untuk Sewa
Menyewa Gedung Kantor atau tempat sejenis yang mendukung aktivitas operasional;

Dalam kaitannya dengan Pihak Ketiga di atas, PENERIMA KUASA diberi kuasa untuk
membuat dan menandatangani perjanjian dan/atau dokumen – dokumen, menerima dokumen
terkait yang diperlukan oleh Cabang, dan/atau melakukan pembayaran kepada Pihak yang
telah ditentukan oleh xxxxxx, serta melakukan segala tindakan lain yang diperlukan dan
dianggap baik untuk mencapai maksud atau tujuan kuasa ini tanpa ada yang dikecualikan.

Namun demikian, kuasa tersebut di atas diberikan dengan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Dalam menjalankan kuasanya tersebut diatas, PENERIMA KUASA wajib memenuhi
ketentuan-ketentuan, undang-undang dan hukum yang berlaku, peraturan, ketentuan atau
kebijakan-kebijakan internal yang berlaku di xxxx;
2. Segala tindakan PENERIMA KUASA diluar dari kuasa tersebut di atas atau bila tindakan
tersebut tidak memenuhi syarat nomor 1 di atas, akan menjadi tanggung-jawab pribadi
PENERIMA KUASA. Untuk itu, PENERIMA KUASA dengan ini menyatakan melepaskan
PEMBERI KUASA dari segala tanggung jawab hukum pada pihak manapun;
3. Surat Kuasa ini hanya berlaku selama PENERIMA KUASA masih tetap menduduki
jabatannya;

Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya, serta
melaporkan pelaksanaannya kepada PEMBERI KUASA.

xxxxx, 12 September 2017

PT. xxxxx

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

xxxxxxx
Direktur Utama
Kepala Cabang