Kepada
Yth. ____________________
Melalui ____________________
Di ____________________
dengan ini mengajukan pemintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke ……. Cuti untuk
persalinan ini terhitung mulai tanggal ............., bulan ……………, tahun dua ribu ……................
(…..-…..-20…..).
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
_______________
NIP