SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

BENEFICIAL OWNERSHIP (B0) PT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIK :
3. Ttl :
4. Jabatan :
5. Alamat :
6. Telp/HP :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Seluruh data dalam dokumen yang dilampirkan adalah data yang sebenar-
benarnya tanpa ditambah atau dikurangi.
b. Dan apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang
diberikan tidak benar atau salah maka saya atas nama ................... siap
bertanggung jawab sepenuhnya dengan data tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi,
Yang membuat pernyataan

ttd diatas
Materai
Rp. 10.000,-

(...................)