SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon/HP :

Menyatakan bahwa saya sanggup dan bersedia membayar biaya pendidikan setelah
dinyatakan diterima dan menjadi Taruna/Taruni Pola Mandiri pada Perguruan Tinggi
di lingkungan Kementerian Perhubungan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............................., .......................................... 2024

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( ) ( )