SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIK :

Tempat – Tanggal Lahir :

Nomor HP/WA :

Nama Usaha :

Alamat Usaha :

NIB :

PIRT :

Sertifikasi Halal :

Menyatakan bahwa saya bersedia untuk mengikuti Kegiatan Pelatihan Olahan Pangan dalam
rangka penumbuhan Wirausaha Baru di Kota Balikpapan yang akan diselenggarakan pada
tanggal 5 – 7 Agustus 2023 di Studio Cake SalaKilo sampai selesai. Apabila saya tidak
mengikuti kegiatan ini secara penuh maka saya tidak berkeberatan apabila fasilitasi dialihkan ke
pihak lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Balikpapan, 2023
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000

(..…...........................)